出生24小時內B型肝炎免疫球蛋白一劑無無無無出生24小時後卡介苗一劑預約日期.2接種日期.2接種單位.2備註.2出生滿2~5天B型肝炎疫苗第一劑無5/25霖松婦產科無出生滿1個月B型肝炎疫苗第二劑預約日期.4接種日期.4接種單位.4備註.4出生滿2個月白喉破傷風第一劑預約日期.5接種日期.5接種單位.5備註.5小兒麻痺注射疫苗第一劑出生滿4個月白喉破傷風百日咳混合疫苗第二劑預約日期.6接種日期.6接種單位.6備註.6小兒麻痺口服疫苗第二劑預約日期.7接種日期.7接種單位.7備註.7出生滿6個月B型肝炎疫苗第三劑預約日期.8接種日期.8接種單位.8備註.8白喉破傷風百日咳混合疫苗第三劑預約日期.9接種日期.9接種單位.9備註.9小兒麻痺口服疫苗第三劑預約日期.10接種日期.10接種單位.10備註.10出生滿12個月水痘疫苗一劑預約日期.11接種日期.11接種單位.11備註.11出生滿12~15個月麻疹腮腺炎德國麻疹混合疫苗第一劑預約日期.12接種日期.12接種單位.12備註.12出生滿1年3個月日本腦炎疫苗(每年3~5月接種)第一劑預約日期.13接種日期.13接種單位.13備註.13日本腦炎疫苗(每年3~5月接種)(隔二週)第二劑預約日期.14接種日期.14接種單位14備註.14出生滿1年6個月白喉破傷風百日咳混合疫苗第四劑預約日期.15接種日期.15接種單位.15備註.15小兒麻痺口服疫苗第四劑預約日期.16接種日期.16接種單位.16備註.16出生滿2年3個月日本腦炎疫苗(每年3~5月接種)第三劑預約日期.17接種日期.17接種單位.17備註.17國小一年級破傷風減量白喉混合疫苗一劑預約日期.18接種日期.18接種單位.18備註.18小兒麻痺口服疫苗第五劑預約日期.19接種日期.19接種單位.19備註.19麻疹腮腺炎德國麻疹混合疫苗第二劑預約日期.20接種日期.20接種單位.20備註.20日本腦炎疫苗(每年3~5月接種)第四劑預約日期.21接種日期.21接種單位.21備註.21卡介苗疤痕普查(無疤且測驗陰性者補種) 預約日期.22接種日期.22接種單位.22備註.22。{表單由珊mami*ღ設計製作}。
