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如何運用“不利解釋”原則

2019年02月01日

2005年9月16日,李某與保險公司簽訂終身壽險合同,承保10種嚴重疾病。2012年12月9日,被保險人李某患腦梗

塞、冠心病和完全失語。這種疾病對他們的身體和生活產生了重大影響。保險公司在索賠中說,該疾病不是保險

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合同所涵蓋的十種嚴重疾病的一部分,因此拒絕支付費用,從而引發了訴訟。

一審法院認為,本案雙方爭議的焦點是被保險人李某所遭受的疾病是否是一種重大疾病。主要疾病不是特定疾病

,而是難以確定的不確定概念。如通常所理解的,它應該是指由於疾病的嚴重性而成本高昂並且由於疾病對患者

具有顯著影響的疾病。由於內涵和外延的不確定性,很難僅通過列舉來解釋。一般來說,應該有一個條款。在這

種情況下,保險條款的解釋僅將10種疾病列為主要疾病,遠遠低於普通人所理解的主要疾病范圍,在解釋不確定

性概念時不應包括一般性條款。

依照保險法的規定,保險合同采用保險人提供的格式條款訂立的,保險人與被保險人對合同條款有爭議的,應當

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按照通常的理解予以解釋。對合同條款有兩種以上解釋的,應當作出有利於被保險人和受益人的解釋。因此,對重大疾病的內涵和外延的解讀應以李某為准。從被保險人李某住院治療來看,腦梗塞和冠心病對他們的健康和生

活有著重大影響,這應該是公眾了解的重大疾病,也符合被保險人的真實願望和公眾的合理期望。因此,保險公司應根據保險合同支付李某重大疾病保險。