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邓荣

深夜急診,我收了個一口氣喝完2 斤醬油的病人

2022年05月24日

 我們醫院在市中心,急診的病人從來都只會多,不會少。喝多了在大廳撒酒瘋的男人,捂著肚子不知道是闌尾炎還是宮外孕的女人,還有一個初出茅廬但自認為已經穩如老狗的值班醫生——我。

就是這天晚上,我遇到了這個讓我終身難忘的病人。

病人是出車同事送進來的,身材相當瘦弱,甚至有些乾癟。接到時已經失去意識,剛剛被CPR 按回來。旁邊陪著一個滿臉鬍渣的中年男人,是她丈夫。

“醫生啊,我老婆她喝了一大瓶醬油就變成這樣了!怎麼辦啊!”

“什麼時候喝的?”

“2 個小時前。”

“喝了多少?”

男人用手比劃著醬油瓶的大小,看這個架勢,至少得有兩斤。

醬油中含有大量的鈉。一大勺(10 毫升)醬油中就有1.5~2 克的氯化鈉,每日推薦的食鹽總量才6 克,而食鹽的致死量是40 克。

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醬油下肚,氯化鈉在小腸被吸收進入血液。換算下來,相當於病人在短時間內吃掉了150~200 克食鹽,是致死量的4~5 倍。

考慮到“喝醬油”的特殊病史,我莫得絲毫猶豫,先給她掛上了5% 的葡萄糖溶液,同時在心裡默默盤算著:先繼續問清楚病史,如果輸完葡萄糖血鈉還是降不下來,就再加一些排鈉的利尿藥,同時聯繫腎內科隨時準備做透析。

“病人之前有沒有生病?”

男人點點頭,指了指腦袋,“我老婆這裡有點問題的,她老是覺得有人要害她,又不肯好好吃東西,這段時間瘦了20 多斤了……之前我送她去精神科住院,治了好久也不見好。”

由於之前在急診見過太多類似“家庭暴力後說老婆精神有問題”的狗血劇情,我沒有完全相信他的話,而是打開了病歷系統。

沒想到,患者確實有在精神科的就診記錄,之前的入院診斷是“偏執型精神分裂症”。

病歷記錄顯示,患者從半年前開始感覺“有人在監聽、監視自己,給食物下毒”,所以只肯吃“絕對安全的”麵包和罐頭。住院期間還請過營養科會診,發現她有缺鐵性貧血和部分維生素缺乏。精神科給患者換過多種抗精神病藥物,但無一奏效。

“為什麼要喝醬油?”我打斷了他。

男人苦笑了一下,“她自己找的偏方,說是醬油裡有很多鹽,可以把體內的毒素吸出來,再隨著尿液排出體外。”

這偏方聽得我兩眼一黑。

“我也以為沒人會信的,誰知道今天她真的買了一大瓶醬油回來,一口氣全喝了,然後就跟我說手上、腳上都像針扎一樣痛,心越跳越快,肚子越來越疼,她邊疼邊哭……”說到這裡,他當著所有人的面哭了起來。

他這一哭,算是讓我徹底打消了之前所有的懷疑。“那她是怎麼昏倒的?”

“她說要去廁所,我在客廳聽到咚的一聲,才發現她倒在裡面了。”

出車的同事在一旁補充道,“趕到現場時患者已經失去意識,那個時候還有正常的呼吸和心跳。接到救護車上後,給她上了心電監護、吸了氧氣。”

趕回醫院的路上,患者的心率開始逐漸升高,然後心跳呼吸就突然沒了,幸虧出車同事輪流做CPR 把她成功地按了回來。

高鈉血症指的是血清鈉高於145 mmol/L 的狀態,由於體液環境中的鈉快速升高,細胞膜內外的滲透壓平衡被打破,細胞內的水被“抽”出細胞,因此細胞會呈現出皺巴巴脫水的狀態。

一般來說,高鈉血症患者的初期症狀可能不怎麼明顯,但當發展到急性高鈉血症時,腦細胞大量失水,腦血液供給不足,患者通常會神誌恍惚、煩躁不安、有時還會有抽搐、驚厥,進入昏迷狀態乃至死亡。

其他文獻還報導過高鈉血症還能導致的急性腎衰、急性心梗及與QT 間期延長有關的心動過速。

足足掛了5 升葡萄糖溶液之後,患者的血鈉終於逐漸下降到正常範圍。她偶爾會睜開眼睛喊幾聲丈夫的名字,整體意識還是處於嗜睡狀態,但至少目前可以不用做透析了。

第二天是我的輪休,這個病人也就轉給了我的同事昊哥。

等我過幾天問起來,昊哥一臉無奈:“她的血鈉是正常了,人也確實醒了,但說不出話,手腳也完全沒法動。我讓她抬手,她只能微微點頭表示自己聽到了,但根本沒辦法按我們說的做。”

於是乎,神經內科的會診被請了過來。

會診記錄倒是相當給力:經過詳細的神經科體格檢查,認為患者出現了運動型言語障礙(發音的肌肉受損或麻痺)、吞嚥困難、突發性的四肢弛緩性癱(由於四肢肌肉失去肌張力而導致的運動障礙),建議做MRI 明確病灶。

深夜急診,我收了個一口氣喝完2 斤醬油的病人_img_1

MRI 結果| 參考資料 1

已經許久不看顱腦MRI 的我稍微喵了幾眼圖片,就直接跳到了報告那一頁。

啊——原來是它!

這個病確實是個“最熟悉的陌生人”,在我僅存的記憶裡,它一般只出現在低鈉血症患者的血鈉被快速升高的時候,難道急性高鈉血症也會導致這個病嗎?

我喵了一眼神經內科的師姐,她先是誇了我記的沒錯。

“腦橋中央髓鞘溶解症(Central Pontine Myelinolysis)是一種罕見的脫髓鞘疾病,它確實通常發生在你說的那種情況,低鈉血症病人的糾正速度太快。”

深夜急診,我收了個一口氣喝完2 斤醬油的病人_img_2

腦橋中央髓鞘溶解症| 參考資料 5

師姐指了指我手上的片子,補充道:“但之前也早有文獻報導,這個患者的急性高鈉血症也可能造成。其實這個患者的症狀相當典型。當然,其他患者還有可能出現意識障礙、抽搐、驚厥之類的症狀。”

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由於腦橋基底部對稱性脫髓鞘的病灶,神經內科給病人上了糖皮質激素。經過一段時間的多科室聯合治療,她的神經功能也在逐步恢復。

但事情顯然沒有這麼簡單。

一天,我在食堂見到昊哥,他一陣坏笑,拍了拍我:“還記得那個喝醬油的病人嗎?你猜她的最終診斷是什麼?”

我表情冷漠,“不就是難治性的精神分裂症導致的一系列問題而已嘛。”

他搖了搖頭,“小伙子,你的臨床思考還是不夠深入啊!”

我算是反應過來了,他剛才看到我露出的那一臉坏笑,就是做好準備要來打我的臉的。我們乾脆找了張桌子坐下來,邊吃邊聊。

“你記不記得病人很瘦?她老公說她瘦了20 多斤。”昊哥見我點頭,繼續說下去,“我們當時考慮會不會是副腫瘤綜合徵,但是查了個底朝天也沒找到腫瘤。”

如果不是腫瘤,病人為什麼瘦得這麼快?

“我記得她之前住院查出過缺鐵性貧血和維生素缺乏,而且因為精神疾病,只肯吃麵包和罐頭。”

“對頭!”昊哥對我的回答很滿意,“而且她是怎麼做到一口氣喝了兩斤醬油的?這麼高鹽分的東西喝到胃裡,正常人肯定一下子就胃痙攣,嘩啦啦全吐出來了,她居然能喝完,我們就開始懷疑她胃腸道有問題。”

再加上患者有“換了好幾種藥都治不好”的偏執型精神分裂症病史,他們從腫瘤轉變了思路:是不是病人確實吃了藥,但腸胃壓根就吸收不了?

於是,他們再一次向患者丈夫求證發病細節,又得到了一個重要信息:病人是在吃了一段時間麵包之後,才開始發了瘋地覺得“總有刁民想害朕”,也更加堅定地認為只有麵包和罐頭是安全的食物。

難道真的是胃腸道的問題?

“我們直接讓她做了胃、腸鏡,在十二指腸取了樣做病理。你猜怎麼著?”

說到這裡,他專門停了下來,一臉得瑟地看著我。

“別賣關子趕緊的!”我把碗裡最後一根雞腿夾給他。

昊哥收了雞腿,揭開謎底:“看到病理結果的時候我們都驚呆了!又做了一個血清抗TG2 抗體的檢查,結果是陽性。”

深夜急診,我收了個一口氣喝完2 斤醬油的病人_img_3

鏡下所見:腸絨毛變鈍、萎縮

這個病理結果和TG2 抗體陽性意味著什麼?

我們在超市買東西的時候,偶爾會見到“不含麩質”的標籤,因為有一些人會對麩質,也就是我們俗稱的麵筋或者麥膠過敏。

這名患者得的正是這個病:乳糜瀉,由麥膠蛋白和麥谷蛋白在基因易感個體介導的全身免疫性疾病,也就是人體不適應麩質而引起的過敏反應。

深夜急診,我收了個一口氣喝完2 斤醬油的病人_img_4

麵筋這麼好吃居然有人對它過敏| 編者供圖

腸道發生炎症,腸上皮細胞受到損傷,腸粘膜萎縮,營養成分吸收就會出現障礙,久而久之,也就會出現貧血、骨質疏鬆之類的並發症。

作為一個自身免疫性的疾病,乳糜瀉累及範圍實在太廣:本身消化的腹瀉腹脹、皮膚的皰疹樣皮炎、免疫的IgA 缺乏症、脾功能障礙、風濕的關節痛……而且得過乳糜瀉的病人還容易得其他的自身免疫病,比如I 型糖尿病、橋本甲狀腺炎。

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“這個病其實啥症狀可能出現,上到腦袋,下到腿腳,實在是太複雜了,這個患者出現的精神症狀就真是太怪了!”昊哥邊啃我的雞腿邊感嘆了一句。

有文獻表明,早在70 年前已經有醫生提出乳糜瀉和精神分裂症有一定的相關性。更進一步的研究證實,乳糜瀉患者在改變他們的飲食習慣,不吃含有麩質的食物後,精神症狀就能夠大大緩解。

我一邊看著昊哥啃雞腿,一邊在腦子裡飛快地過了一遍時間軸,梳理起這個病人復雜而漫長的病史。

這名患者在人生中某個階段,因為某些不明原因產生了對麩質的高敏感性,又在不經意間改變了一次飲食習慣,導致她出現偏執的精神症狀,卻因為長時間沒能得到最準確的診斷而延誤病情。

正因為久治不愈,她聽信了網上“醬油排毒”的傳言,造成了這一場“鬧劇”,真是令人有些唏噓。

又過了一段時間後,我從昊哥那裡聽說,儘管受到腦橋中央髓鞘溶解症後遺症的影響,病人的神經症狀沒辦法完全恢復,但在戒掉麵包之後,她的體重也慢慢恢復到正常的水平,偏執的念頭也完全消失了。

反而是我,現在一看到超市裡那種一大瓶的醬油,胃裡就一陣翻江倒海。

策劃:二甲雙胍

監製:gyouza

感謝伊利諾伊大學Bernard Hsu(@Chubbyemu) 提供並授權使用該病例

致謝:本文經復旦大學附屬華山醫院神經內科主任醫師鬱金泰、浙江大學附屬第二醫院消化內科主任醫師陳焰、浙江大學附屬第二醫院精神科副主任醫師潘冰、貴州醫科大學附屬醫院急診科醫生羅勝專業審核

【注】

浙江大學附屬第二醫院消化內科主任醫師陳焰審核意見:

乳糜瀉是一種複雜的自身性免疫疾病,其發病是由於遺傳因素和環境因素之間複雜相互作用而造成。遺傳易感個體攝入小麥、黑麥和大麥等含麩質較高的食物可引起。十二指腸活檢、膠囊內鏡和相關抗體檢測對確診有重要意義。

乳糜瀉患者的組織學異常改變,包括小腸絨毛部分至全部萎縮,隱窩延長,絨毛/隱窩比下降,腸上皮內淋巴細胞增多,固有層漿細胞、淋巴細胞、肥大細胞和嗜酸性細胞浸潤:此外可見小腸刷狀緣缺乏、腸上皮細胞異常變平。

患者可出現持續不明原因的胃腸道症狀、不同程度的營養不良如骨質疏鬆、貧血等,也可合併合併其他自身免疫疾病。無麩質飲食治療是核心治療策略。

浙江大學附屬第二醫院精神科副主任醫師潘冰審核意見:

乳糜瀉可以出現精神症狀,甚至可以以這些症狀為主要臨床表現,容易造成誤診和漏診。這些症狀包括可以包括以幻覺妄想為主的精神分裂症樣症狀,也可以是情緒為主要表現的抑鬱症狀,還有焦慮症狀,甚至會出現多動及注意缺陷症狀、自閉譜系疾病症狀等。病因尚不明確,可能涉及乳糜瀉引起的代謝方面、疾病抗體的同源性等方面。但是文中的個案究竟是先有乳糜瀉,還是先是進食異常這個精神症狀,誘發消化系統問題。還是乳糜瀉加重,誘發精神症狀的加重(出現精神病性症狀),仍然可以進一步探討。