腸病毒感染併發重症 之 認識疾病

【腸病毒感染併發重症 之 認識疾病 】(栗麻分享)

認識疾病
（一）疾病概述（Disease description）
腸病毒臨床上可以引起多種疾病，其中很多是無症狀，有些則只有發燒或類似一般感冒症狀，但有些則會出現特殊的臨床表現，如手足口病（hand-foot-mouth disease）、泡疹性咽峽炎（herpangina）、無菌性腦膜炎、病毒性腦炎、肢體麻痺症候群、急性出血性結膜炎（acute hemorrhagic conjunctivitis）、嬰兒急性心肌炎及成人心包膜炎、流行性肌肋痛、急性淋巴結性咽炎（acute lymphonodular pharyngitis）、發燒合併皮疹（febrile illness with rash）等。
1.泡疹性咽峽炎：由A族克沙奇病毒引起。特徵為突發性發燒、嘔吐及咽峽部出現小水泡或潰瘍，病程為4至6天。病例多數輕微無併發症，少數併發無菌性腦膜炎。
2.手足口病：由A族克沙奇病毒及腸病毒71型引起，特徵為發燒及身體出現小水泡，主要分布於口腔黏膜及舌頭，其次為軟顎、牙齦和嘴唇，四肢則是手掌及腳掌、手指及腳趾。常因口腔潰瘍而無法進食，病程為7∼10天。
3.嬰兒急性心肌炎及成人心包膜炎：由B族克沙奇病毒引起，特徵為突發性呼吸困難、蒼白、發紺、嘔吐。開始可能誤以為肺炎，接著會又明顯心跳過速，快速演變成心衰竭、休克、甚至死亡，存活孩子會復原得很快。
4.流行性肌肋痛：由B族克沙奇病毒引起，特徵為胸部突發陣發性疼痛且持續數分鐘到數小時，合併發燒、頭痛及短暫噁心、嘔吐和腹瀉，病程約1週。
5.急性淋巴結性咽炎：由A族克沙奇病毒引起。特徵為發燒、頭痛、喉嚨痛、懸雍垂和後咽壁有明顯白色病灶，持續4至14天。
6.發燒合併皮疹：與各類型克沙奇及伊科病毒都有關，皮疹通常為斑丘疹狀，有些會出現小水泡。


（二）致病因子（Infectious agent）
腸病毒屬於小RNA病毒科（Picornaviridae），為一群病毒的總稱，在1997年以前，已知而被分類的腸病毒共有小兒麻痺病毒（Poliovirus）共3型（1至3型）、克沙奇病毒（Coxsackievirus），含23種A型（A1至A22型，A24型）及6種B型（B1-B6型）、伊科病毒（Echovirus）共30型（1至33型，但8、10及28型除外）及腸病毒（Enterovirus）（68型∼）等60餘型，近年來又陸續發現多種型別，依據基因序列分析結果將之重新歸類，分為人類腸病毒A、B、C、D（Human enterovirus A、B、C、D）型，其中腸病毒71型被歸類於人類腸病毒A型。
在所有腸病毒中，除了小兒麻痺病毒之外，以腸病毒71型（Enterovirus Type 71）最容易引起神經系統的併發症，此病毒是在1969年美國加州的一次流行中首次被分離出來，當時引起很多無菌性腦膜炎與腦炎的病例。此後包括澳洲、日本、瑞典、保加利亞、匈牙利、法國、香港、馬來西亞等地都有流行的報告，台灣在十幾年前也曾經流行過，可見此型腸病毒的分布是全世界性的。
比較特別的是，雖然世界各地的報告大多發現，感染腸病毒71型後，發生神經系統併發症的比率特別高，但是嚴重程度各有不同，有的只出現腦膜炎、輕微腦炎、肢體麻痺等非致命性的併發症，有的則像1998年台灣的流行一樣出現死亡病例，包括保加利亞、匈牙利、馬來西亞、日本都有過類似的情形，其可能的危險因子尚待進一步的探討與研究。


（三）流行病學（Epidemiology）
腸病毒適合在濕、熱的環境下生存與傳播，臺灣地處亞熱帶，全年都有感染個案發生，所以腸病毒感染症儼然已是台灣地區地方性的流行疾病之一。目前藉由多元化之監測系統，如「定點醫師監測系統」、「法定傳染病監測系統」及「病毒合約實驗室監測系統」等，充分掌握腸病毒流行趨勢。


1.臺灣地區歷年疫情趨勢
依據87年至96年監測資料顯示，幼童為感染併發重症及死亡之高危險群體，重症致死率約在10.0%至25.7%之間（95年無死亡病例）。引起腸病毒感染併發重症之型別以腸病毒71型為主，克沙奇病毒居次；一般腸病毒感染主要常見症狀為手足口病或泡疹性咽峽炎。
由全國五百餘個定點醫師監視系統資料顯示，腸病毒疫情每年約自3月下旬開始上升，於5月底至6月中達到高峰後，即緩慢降低，而後於9月份開學後再度出現一波流行，96年疫情與相較歷年約延遲3至4週，於4月下旬疫情開始上升，至7月上旬達到高峰後逐漸下降。
歷年流行情形以87年最為嚴重，當年度定點醫師每週平均通報門診人次最高曾達19.87，其次為89年，其定點醫師平均通報數最高達11.08，而後各年流行情形趨緩，在臨床上表現除了87年以手足口病表現較多外，其餘各年均以泡疹性咽峽炎較手足口病多。
由腸病毒感染併發重症監測資料顯示，以87年病例數最多，共405例，95年最少，僅有11例；以年齡層分析，患者以5歲以下幼童居多，佔所有重症病例90%以上（除87年佔88.9%外）；在死亡病例方面，除95年無死亡病例外，其餘年份之致死率介於10.0至25.7%之間，死亡病例以5歲以下幼童最多。
若以臺灣地區各年齡層人口數粗估各年齡層之重症發生率，可發現年齡越小者，發生率越高，其中又以未滿1歲嬰幼兒之發生率最高，約為千分之0.03至0.43，其次為1至5歲幼童，約為千分之0.003至0.23。其中以民國90年發生率最高，而後各年均較歷年平均為低。
綜合各合約實驗室及本局檢驗室之檢驗資料顯示，在87年至96年1,571例腸病毒感染併發重症確定病例中，有712例之檢體無法分離出病原，約佔45.3%；而在其餘可分離出病原之重症及死亡病例檢體中，以腸病毒71型占最大多數。
歷年腸病毒疫情統計圖(pdf檔案)


2.亞洲鄰近國家現況
香港、新加坡及日本對於腸病毒感染症均已建立監測系統，掌握個案數目及病毒型別趨勢，其中香港、新加坡以手足口病為監視對象，日本則將手足口病與疱疹性咽峽炎均納入監視。歷年監視結果如下：
（1）日本：
流行期以夏季為主，定點醫師通報病例數約在5到6月間超過警戒值（每位醫師通報病例數等於1.00），7月中旬達到高峰後開始下降，約8月底降至警戒值以下，但也曾於秋冬季發生流行，近年以1995、2000及2003年發生的手足口病疫情較為嚴重。（ 附圖 ）引起手足口病主要病毒型別為腸病毒71型、克沙奇A16型，而疱疹性咽峽炎主要由克沙奇A10型引起。
（2）香港：
約於3月下旬至4月初進入流行期，於6月到達高峰後開始下降。每年約有數十至數百名患者，並將有熱病╱手足口病而病情急速惡化、無菌腦膜炎╱腦炎、急性弛緩性麻痺或心肌炎的住院兒童病人接受腸病毒感染檢驗，每年約分離出數件至數十件腸病毒71型。（ 附圖 ）
（3）新加坡：
自2000年10月1日起，手足口病列為法定報告傳染病，在2000年流行高峰期時，每週通報病例達1140例，2001年後，每週通報病例平均約135例，患者主要為4歲以下幼兒。病毒型別以腸病毒71型佔多數，其次為克沙奇A型、伊科病毒，腸病毒71型曾於2000年造成數名病童死亡。


（四）傳染方式（Mode of transmission）
人類是腸病毒唯一的傳染來源，主要經由腸胃道（糞-口、水或食物污染）或呼吸道（飛沫、咳嗽或打噴嚏）傳染，亦可經由接觸病人皮膚水泡的液體而受到感染。在發病前數天，喉嚨部位與糞便就可發現病毒，此時即有傳染力，通常以發病後一週內傳染力最強；而患者可持續經由腸道釋出病毒，時間長達8到12週之久。


（五）潛伏期（Incubation period）
腸病毒潛伏期為2到10天，平均約3到5天。腸病毒可以引起多種疾病，其中多數感染者（約50﹪至80﹪）沒有症狀，有些則只有發燒或類似一般感冒的症狀，少數會出現一些特殊的症狀，包括手足口病、疱疹性咽峽炎、無菌性腦膜炎、病毒性腦炎、肢體麻痺症候群、急性出血性結膜炎、心肌炎等。


（六）病例定義（Case definition）
1.臨床病例
具有手足口病或疱疹性咽峽炎症狀之病例。新生兒鮮少出現手足口病或疱疹性咽峽炎，取而以發燒、嘔吐、活力不佳、肝炎、心肌炎、腦膜腦炎或肺炎表現。
2.實驗室診斷
經下列之一實驗室診斷確定者：
（1）病毒分離
以咽喉拭棒或咽喉洗液、糞便或直腸拭棒、脊髓液或水泡內滲出液，用組織或細胞培養來分離病毒，再用標準血清以中和試驗法測定病毒的種類及型別。
（2）血清學檢驗
檢測血清中特異性IgM抗體的產生，或急性期與恢復期兩者血清IgG抗體有4倍以上的增加者。
3.腸病毒感染併發重症通報定義：為第三類法定傳染病，須於一週內通報。
病例須符合下列兩項中至少一項：
（1）出現典型的手足口病或疱疹性咽峽炎，或與病例有流行病學上相關的腸病毒感染個案，同時有肌抽躍（myoclonic jerks）之症狀或併發腦炎、急性肢體麻痺症候群、急性肝炎、心肌炎、心肺衰竭等嚴重病例。
（2）出生三個月內嬰兒，出現心肌炎、肝炎、腦炎、血小板下降、多發性器官衰竭等敗血症徵候，並排除細菌等其他常見病原感染者。
4.腸病毒感染併發重症確定病例定義
疑似病例之病歷及實驗室檢驗結果，經疾病管制局諮詢委員審查確定收案者。

本文取自:疾病管制局