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振發性心搏過速

2011年05月03日
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兒童時期心律不整治療的新趨勢 台北榮民總醫院兒童心臟科主治醫師李必昌醫師 前言 小明覺得平常偶而在運動時有胸痛和心悸的現象，因此媽媽帶著他去找小兒心臟科的醫師求診，經過仔細的身體檢查及心電圖檢查後，發現原來是心律不整的問題。隨著越來越多的病童被發現有心律不整的問題，心律不整的評估與治療在兒童時期也變得十分重要。尤其是那些同時合併先天性心臟病，或接受手術矯正後的病童，因為有較高的發生率，所以更值得特別的注意。 心律不整的種類 心律不整可以大略分為心律過快（頻脈；Tachycardia）及心律過慢（徐脈；Bradycardia）兩種。其中頻脈約有50%∼60% 在一歲之前曾經發作過，而大部份的病童都會在三至四個月大以前發作。頻脈可能會出現心悸、暈眩、呼吸急促、胸痛、胸悶、臉色蒼白、疲倦和抽筋等症狀；但是年紀比較小或者少數的病童，並不會產生任何症狀，而這類病童通常是在無意之間被醫護人員發現的。頻脈主要可以分為心室上頻脈（Supraventricular tachycardia；SVT）與心室性頻脈（Ventricular tachycardia；VT）兩大類，其中又以心室上頻脈較為常見。 頻脈的原因 兒童時期的心室上頻脈種類主要包括：房室迴旋頻脈（Atrioventricular reentrant tachycardia；AVRT。即沃爾夫－帕金森－懷特症候群；WPW syndrome）、房室結迴旋頻脈（Atrioventricular nodal reentrant tachycardia；AVNRT）、異位性心房頻脈（Ectopic atrial tachycardia；EAT）、心房內迴旋頻脈（Intraatrial Reentry；IART）、心房撲動（Atrial flutter；AFL）、心房顫動（Atrial fibrillation；AF）、多發性心房頻脈（Multifocal atrial tachycardia；MAT）、異位結性頻脈（Ectopic junctional tachycardia；JET）。有些頻脈則可能會同時合併一些先天性心臟病，例如：艾伯斯坦異常（Ebstein’s anomaly）、心室中膈缺損、心肌病變、主動脈狹窄、心房中膈缺損、主動脈窄縮、法洛氏四合症與三尖瓣閉鎖等。 頻脈的治療 傳統頻脈的治療方法包括：副交感神經刺激（Vagal Maneuver；包括冰水敷臉法、憋氣法、嘔吐法、壓頸法）、抗心律不整藥物、心外電擊整律術（Cardioversion and/or defibrillation）、經食道超速電刺激（Transesophageal overdrive pacing）等。如果傳統的治療方法無效時，目前有一種新的治療方式，即所謂的心臟電氣生理學檢查（Electrophysiologic study；EPS）與電氣燒灼術（Radiofrequent catheter ablation；RFCA）。這種新的治療方式，首先利用電氣生理學檢查，找出心律不整的機轉與原因，之後再利用電氣燒灼術，藉著使用電磁高頻波來產生熱能的燒灼導管，將不正常的傳導徑路燒掉，如此一來便能夠一勞永逸地治癒心律不整的毛病。而其操作的方法則必須利用週邊的血管（像股靜脈、內頸靜脈及股動脈），置入記錄性的電極來觀察心臟不同位置的電生理狀況，以及是否有異常傳導的現象。在必要時可以使用電刺激或藥物來誘發或終止心律不整，同時觀察心律不整期間心臟內心電圖的變化。 除了使用一般的心臟電氣生理學檢查與電氣燒灼術來治療頻脈以外，目前也發展出一些最新的儀器（CARTO® Mapping System和Ensite® Mapping System），使得心臟結構與電生理特性能夠同時顯示，來幫助立體定位心臟，解決一些以前無法治療的複雜性頻脈。此外對於一些無法成功電燒的心室性頻脈，可以置入植入式去顫器（Implantable cardioverter and defibrillator；ICD）來減低猝死的發生率。 心率過緩的原因及治療 至於造成心律過緩的原因，主要包括先天性（合併先天性心臟病或紅斑性狼瘡的母親所生的子女）及後天性（白喉感染、寄生蟲感染、心內膜炎、心臟腫瘤、心臟手術）兩大類。而臨床症狀則可能會出現暈眩、嘔吐、腦部缺氧、神智不清、疲倦、呼吸急促及抽筋等。一般心律過緩的種類，大致依照阻斷的位置可以分為竇房結傳導阻斷（Sinoatrial node block）、房室結傳導阻斷（Atrioventricular node block）及分支束傳導阻斷（Bundle branch block）等。治療的方式主要是裝置心律調節器（Pacemakers），而其適應症隨著年紀、心跳速率與心臟結構功能是否正常而有不同。至於心律調節器置入的方法，包括內科醫師經由靜脈置入與外科醫師利用手術方式心包膜置入兩種方法，而其中一般較小的孩童使用外科手術置入較為安全。目前心律調節器的設計，已經越來越接近心臟原本的生理，同時其設計也變小，所以副作用或併發症也變少了。 雖然絕大多數的心律不整不需要治療，可自然消失，僅需定期追蹤與檢查；但也有少數病童可能會產生較嚴重的症狀及併發症，需要特殊藥物、導管或手術的治療，而隨著醫療技術的進步，目前已經能夠有效及安全地治療心律不整了。 -------------------------------------- 心律不整的診斷及治療 心律不整是什麼？ 所謂心律不整，顧名思義就是心臟節律不正常。那麼什麼是正常的心臟節律呢？許多人以上為正常的心跳是每分鐘72下，其實是不對的。很少有人是正好每分鐘72下，一般正常心跳速率的定義是每分鐘60至100下，且大部份的人在60至80下之間，而且是從正常的竇性節律點所發出的。 正常人的心跳速率會受到許多因素的影響而改變，例如運動時心跳會加快，而休息或睡覺時心跳會變慢。另外諸如自主神經興奮與否、咖啡或茶的刺激、發燒、緊張、壓力過大、疼痛、缺氧、貧血或肺栓塞、低血壓、藥物、及心臟本身的問題(如冠心症、先天性或風濕性心臟病、瓣膜性疾病或心包膜炎等)，均可能使心跳速率及節律有所改變。另外一種是心臟內多出一或兩個以上的節律點，或者多出一或兩條以上傳導路徑，使得心跳節律及速率均異於平常。 知道了什麼是正常的心臟節律後，再來談談何謂心律不整。醫師通常將心律不整分為兩大類，即心跳過快或心跳過慢兩種，再考慮心律不整的節律點，來正確診斷心律不整的種類，再探討心律不整的原因。 如何診斷心律不整？ 一般人心律不整的症狀包括心悸、胸悶、氣促、頭暈、胸痛，嚴重時甚至有全身無力、倦怠、心臟衰竭、呼吸困難、低血壓、昏厥及意識改變等。病人因此至門診求治時，醫師經過病史及身體檢查後，若懷疑病人有心律不整，一般會安排心電圖檢查，這是最方便也是最常用的方法，然而許多病人的心律不整不是持續的，而是偶發或陣發性的，這時醫師還會安排二十四小時心電圖檢查，將心電圖的貼片貼在胸前，再將類似隨身聽的記錄器固定在腰際，記錄一天二十四小時的心電圖，如此可以用較長的時間來評估心律不整的發作及嚴重性。若是發作的頻率極低，並非每天發作，會安排心臟發作記錄器檢查，可以配帶一至兩週，使得成功捕捉心律不整的機率提高。 若是作了上述檢查，仍無法正確診斷，而且病人症狀明顯或者嚴重，醫師便會考慮安排心臟電氣生理學檢查，同時也可施行電燒術治療。這種檢查是侵入性的心導管檢查，必須住院才能施行，可以成為引發多種心律不整，同時精確定位心律不整的位置。通常接受這類侵入性檢查會同時考慮接受進一步治療，包括電氣燒灼術或者裝置心律調節器等。 治療心律不整的方法有哪些？ 在確定心律不整的原因及種類後，治療的方法可依據心跳過快或心跳過慢來分別治療。一般若病人心跳過慢，需先確定內在或外在因素後，可考慮使病人服用某些藥物來使心跳加快，然而老化性心跳過慢對藥物反應可能不佳，這時可能須考慮心臟電氣生理學檢查，必要時，可裝置心律調節器使心跳加快。 至於心跳過快的治療方法，目前外科手術的治療已少用，只限於病人同時接受心臟手術時，合併外科手術治療心律不整。因此治療主要有藥物及電燒術兩種方法。包含鈉離子阻斷劑、乙型阻斷劑、鉀離子阻斷劑、及鈣離子阻斷劑，另外還有毛地黃、adenosine等。有些抗心律不整藥物副作用較大，必須心臟科醫師開立處方使用，切勿亂服成藥，同時應定期在門診追蹤。 由於服藥治療心律不整只能控制且必須長期服藥，因此使用心臟電氣生理學檢查及電氣燒灼術來治療心跳過快便成為治療的主流，而且成功電燒術後，病人不必再服藥，可達一勞永逸。但並不是所有心跳過快都可以靠電燒術治療，還是必須由醫師診斷確定後，再決定進一步治療方法。 如何進行電氣燒灼術？ 台北榮民總醫院電氣生理小組在張院長領導及陳適安、江晨恩及戴慶泰醫師努力之下，目前已完成3000例電燒術，成功律高達百分之九十五以上，復發律小於百分之三，刊稱亞洲第一，在全世界各國也名列前矛。 在本院接受此項手術約需住院五天。第一天住院，並接受心電圖及胸部X光檢查，第一天早上抽血，並評估基本檢查結果是否對手術有任何妨礙。另外安排病人觀賞導管檢查錄音帶，同時主治醫師會解釋病情及手術過程及危險性。此時病人及家屬必須同時聆聽，並簽下同意書。第三天進行手術時，手術時間視心律不整複雜度而定，約需一至三小時，此時醫師會在病人的脖子，兩側大腿共三處打局部麻醉，放置共六根導管套鞘，經這些套鞘再放入四條診斷電極導管。若心律不整較複雜，還必須多放一些電極導管來幫助確定診斷。找出心律不整位置後，再放入一條電燒導管來完成電燒術。手術順利完成後，病人必須住進加護病房觀察一晚，第四天轉出加護病房。第五天若病患無任何不適，便可順利出院。留在病人身上只有脖子及大腿兩側的注射針孔。 結語： 心律不整的診斷及治療在近十年來有級快速的進步，若您有心律不整的症狀，最重要的是找心臟科醫師做確定診斷，再尋求最合適的治療，您多年的宿疾便可不藥而癒。 電氣燒灼術、居家應注意事項： 在剛出院的幾天內，必須稍微限制活動，避免過度勞動及提重物。 在做完治療後的隔天，護士會告訴你如何拆紗布，以及何時可以沐浴。 通常在心導管插入處會有稍微的瘀青與腫脹，但這種現象是正常的。通常在幾週內自行消失。 如果導管插入處會痛、熱、瘀青與腫脹加劇，發燒超過37℃，請立即通知你的醫師。 在電燒完的最初幾週，你若感覺到心悸的情形，這通常會慢慢好轉。 如果心跳加快、頭暈、胸痛、呼吸急促，請與醫師連絡。 請務必與你的醫師或護士確認，何種藥物需服用，何者不必服用。 --------------------------------- 心臟電燒術現場直擊：燒出一顆平靜的心......... 文/黃惠玲 康健雜誌專訪 心臟裡多出來的一條電線，不但讓13歲的偉傑時常心跳飆高，也讓他陷入猝死的危機，醫生要怎樣用一根導管，幫他燒出希望？ ........3歲的偉傑（化名）三年多前在學校 被篩檢出心電圖異常，多一條電線，可是他的心跳一切正常，生活絲毫沒被干擾。一個月後，這條多出來的電線突然作祟，他的心跳一下子飆到近兩百下，猛烈快速地讓他胸痛、難以喘氣。「多一條電線」其實只是虛擬的概念，心臟裡不是真有電線，而是除了正常攜帶電流的心肌細胞外，多出了一些好事的心肌細胞，搶著幫忙送電，干擾心臟正常運作。每一千個小朋友中大約有3人會「多一條電線」。在不活動的情況下，正常的心跳範圍在每分鐘60∼100下之間，默默努力跳動著，讓人通常感覺不到它的律動。只有夜晚入眠，左側躺在床上時，可以聽到透過床墊傳來的卜通卜通聲。 這些規律的節奏，要靠心臟的電氣傳導系統來啟動、協調。 ....一生25億次的電流 在右心房上方靠近上腔靜脈處，有一群不比鉛筆頭的橡皮擦大的細胞，組成像逗點般的竇房結，是這套電氣傳導系統的班長，負責啟動電子脈衝。竇房結一生發出大約25億次電脈衝，而且幾乎就像時鐘一樣規律。在成人通常每分鐘搏動七十多次；在小孩就比較快，例如嬰兒每分鐘可到120∼140次。同時，它還會依照身體對於血液需求量的多寡，來調整心跳速率。例如，成人劇烈運動時，竇房結可以加速至每分鐘跳160下，甚至更快；睡眠中，身體處於靜止狀態，竇房結也可以減緩為每分鐘跳60下左右，甚至更慢。 ..... ..會說話的心臟 此刻他正躺在醫院心導管室的手術檯上，左手臂靜脈麻醉的藥物將他帶入沈沈的夢境，渾然不覺一台龐大的診斷用X光機，從胸膛上方透視他的心臟。而貼在他胸前皮膚的電極片，連接到一旁可以放出電流的刺激器，和記錄心電圖、血壓等生理訊號的電腦系統，偵測心臟發出來的電波。心臟也會「說話」。當電流流經心臟的不同區域，在心電圖上會有不同的波形：經過心房的電流會產生一個小的波段「P波」；當脈衝通過房室結時，心電圖的曲線變得平坦，是「PR區段」；脈衝遍佈心室肌肉時，產生比較大的電壓，呈現驟高驟低，如同山峰山谷般的「QRS波」；當心肌細胞慢慢回復，替下一回合的電流做準備時，就是「T波」。如果以休息時，每分鐘60下心跳來算，前0.05秒，心臟跳著P波；之後到0.2秒，心臟在PR段上；0.2秒時，心臟舞出QRS波；等到0.6秒時，心臟跳到T波。可是偉傑的心臟卻跳不同的舞步，原本應該是平坦的「PR區段」，現在卻是斜斜的「δ」（delta）波。在心臟科醫師的術語裡，他是屬於有多一條電線造成心跳過快的病人中，有一半機率發生的「明線」病人，意指即使心跳正常，「δ」波恆常存在，彷彿一直在訴說著：「幫幫我」。不像另一半機率的「暗線」病人，雖然明明有異常的傳導線路，但平常心電圖看不出異狀，只有在心跳過快發作時，才會知道。 ..... 阻止猝死的危機 「明線」也被叫做「WPW症候群」（Wolff-Parkinson-White Syndrome，沃爾夫－帕金森－懷特）。和暗線的病人一樣，因為「多一條電線」，電流會在正常和不正常的傳導路徑之間亂走，讓心跳飆高到1分鐘超過150下以上。另外，WPW症候群的病人還得面臨猝死的可怕危機。以一個10歲病人來說，到20歲之間發生猝死的機率有1%；到30歲，猝死的機率增加到2%。依此類推，每10年增加1%。據估計，每年每1000個WPW症候群的病人可能有1人死於心臟猝死。麻煩的是，目前醫學還不確知在什麼情況下，心房會突然同時發出很多電流訊號，讓心房亂跳，可能1分鐘達三、四百下，造成心房顫動。這麼快的訊號可以不用通過房室結的減速管制，直接從心房傳到心室，引起心室顫動。在快達三、四百下的跳動中，心臟根本無法有效收縮，人會休克，甚至因而猝死，徒留憾事。。 ..... 吃了幾年的抗心律不整藥，偉傑的心跳還是不穩定，不時脫序飆高。趁著寒假，偉傑的媽媽決定不想再試別種藥物，而讓他做「經導管電氣燒灼術」（簡稱電燒），直接截斷引起心律不整的不正常電線，解除心臟亂跳的危機。這個決定也跟目前醫界對治療明線病人的共識相符--如果曾發作過，10歲以後就是以電燒治療為主，因為心房、心室顫動的機率大增，更有可能猝死。而如果在1歲內發現，有三成的機率，電線會自動不見，回歸正常傳導，加上幼兒年紀小，心臟、血管不夠粗大，基本上用藥物治療。5歲內也還有機會改善，仍以吃藥為主。除非藥物控制不佳，才需做電燒。以電燒治療心律不整，成功率達九成以上。 ..... 誘發心律不整 ..... .手術檯前方，X光機的影像中，可以看到四根像牙籤般粗的導管，已沿著偉傑的鼠蹊部的血管一路而上，到達心臟的冠狀竇、右心房（靠近竇房結）、右心室和希氏束的位置。負責電燒的台大醫院小兒心臟科主任吳美環，和幾個助手醫師正像細心辦案的偵探，忙著用「電刺激」來誘發心律不整，做電氣生理檢查。電刺激器是一個外表黑色，有許多調鈕的機器。它會放出微量電流，連結到偉傑體內的導管。吳美環等人試著在不同的導管位置放電，同時分析一旁的電腦螢幕記錄出的波形。從電刺激器傳出「嗶•嗶•嗶」聲，迴盪在導管室，代表心臟完成電氣傳導，慢慢恢復的QRS波階段。在不同的刺激下，偉傑的心跳數時而一分鐘七、八十下，時而近百，甚至一百七十幾、兩百。隨著心律不同，「嗶」聲也時疏、時密響起。從不同的波形中，吳美環等人算出偉傑體內的嫌疑犯躲在左後心房室環的位置。做這個位置的電燒，冠狀竇導管的指引相當重要。這導管一般會從病人的頸靜脈插入，比較方便，但在台灣已為三百多個小朋友做過電燒、治療經驗豐富的吳美環，不想讓偉傑的身上再多一個傷口（即使這個傷口很小），決定一樣從鼠蹊部的血管插入導管。 ..... 她一邊盯著手術檯前方的X光片，在腦中畫出偉傑的心臟的立體圖像，一邊拿起一根電燒導管從偉傑的股動脈前進到主動脈，然後倒勾回來繞進左心房、心室之間的二尖瓣下方，卡在二尖瓣，準備更精確地找到異常電線。心臟的肌肉都具有傳遞電流的能力，所以想要揪出嫌疑犯，必須沿著心房和心室之間的三尖瓣、二尖瓣等瓣膜找。因為瓣膜區除了正常傳導系統外，不能傳電流，必須絕緣。一旦在瓣膜附近找到沒有絕緣的部位，代表異常的電線就在此處。吳美環左手把導管推進拉出，右手旋轉導管的一端，讓導管時而伸直，時而彎曲，沿著二尖瓣的邊緣，更深入可疑地帶。這根電燒導管前端有幾個電極可以記錄傳導訊號協助定位，必要時還可以透過電刺激器放電，進一步定位。 .....逮到嫌疑犯 數十分鐘後，心跳數突然瞬間飆到一分鐘近兩百下，導管室裡「嗶」聲密集大作，1秒內可連續聽到好幾聲，彷如心臟正大聲宣告：「就是這裡！就是這裡！」電燒導管開始放出60。的熱能，在這個讓心跳飆高的位置燒大約1分鐘，密集的「嗶」聲終於歇止，變成約每1秒鐘才「嗶」一聲，心跳數也從方才的狂亂回到一分鐘六、七十下。不過，當吳美環在測試電燒後的結果時，從心電圖上發現，由心房傳到心室的電流，雖然已經走正常的傳導路徑，呈現應有的波形，但從心室回傳到心房的電流，卻透露出偉傑的心臟裡還狡猾地藏著一條不該有的電線。吳美環和其他醫生又花了近1小時，才找出第二條異常電線，而它和之前燒掉的電線相差不到0.3公分的距離，難怪躲過第一次的緝捕。經過再一次的燒灼，偉傑終於有顆平靜的心。（本文轉載自康健雜誌2006年3月版）