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什麼叫做過動兒

2009年02月28日
公開
47

一、什麼叫做過動兒？ 就學理上來說，"過動兒"正式的名稱為"注意力欠缺過動障礙"(Attention Deficit/ Hyperactivity Disorder, ADHD)。主要的問題表現在三個層面；注意力不易集中、活動量過多、行為衝動。其臨床表現包括有： 1.注意力不集中：無法集中注意力去完成一件工作或遊戲；外界一有什麼聲音或刺 激，馬上就被轉移；與他們面對面講話時，常讓人有一種感覺「他好像並沒有在聽 。」雖然也可以與同年齡的小朋友一起玩，大多偏向動態性的遊戲，而且常會去干 擾他人使遊戲沒有辦法繼續，對於靜態的遊戲更是無法完成，做功課或遊戲時比較 不能注意到細節或常因粗心大意而做錯，而且不能從頭做到尾，對於需要持久集中 精神的事如做作業，會逃避或拒絕去做；工作或活動所需的東西，不知放在那裏， 嚴重的甚至連每天常規的事也都會忘記。 2.活動量過多:在學齡前，大部份的人對他們的評語多是「活潑、好動」，「調皮搗蛋」。常常看到的是沒有辦法好好地坐在椅子上，不是動手動腳，扭動身體，就是坐立不安，上課時離開座位。跑來跑去，跳上跳下；靜不下來，不能從事靜態活動，有的話很多。 3.行為衝動：常還未聽完問題就回答，常打斷別人的談話或活動，不能乖乖得排隊等候。突然出手碰人，未經他人同意，擅自拿取他人物品，不管是否危險，他想做做。 不是每一位過動兒都有以上所有症狀。有些孩子的表現以注意力不集中為主，有些則是以活動量多及衝動為主，有些則是同時合併以上三種特性。這些症狀在七歲之前，就已存在，而且會對學業、工作及人際關係上造成不良的影響。 二、過動兒的病因是什麼？在目前生物精神醫學發展下，已經有些證據顯示它是大腦的細微功能欠佳的結果，特別在大腦前額頭部份。有可能是先天的或後天因素造成。因為這種病變在生化生理的分子層面，所以腦波或電腦斷層檢查都無法檢測出來，不需花費刻意去做，其診斷主要由醫師經由病史、臨床表徵及行為表現來確定診斷。 三、過動兒如果不治療，長大了會好嗎？根據國外研究結果，過動兒至青少年後，好動情形逐漸改善，自然寬解都發生在12-20歲之間。三分之一的病童在長大成人後症狀可恢復與正常人一樣，有三分之一的個案雖然好動現象消失，但注意力不集中及衝動仍然存在，而有三分之一的個案因無法適應學校及家庭，而淪為不良少年或發展出反社會行為、情緒障礙或藥物濫用等問題。這些孩子如果不經治療或特別處理，因為他們注意力不易集中、行為衝動、活動量高等特質，使得他們在成長過程中，無論是在課業學習、人際關係方面、比較容易 造成問題。包括(1)課業學習及表現不理想(2)人際關係不好，易受同輩排擠(3)時常遭到父母或老師責罵，缺乏自信(4)合併續發的親子關係、學校及社會適應不良、學習障礙、及情緒問題。為了防範日後問題變本加厲，嚴重的個案早期的藥物症狀治療是很重要的。若再配合相關的行為、環境及心理治療，會使藥物的療效及行為的改善，更加長遠與穩定。 四、小孩有這些情形，該怎麼辦？對於有以上情形的孩子，造成父母親照顧及孩童學習上的障礙時，最好是帶到兒童青少年精神科門診，加以評估。如果確定符合過動兒的診斷，一般處理的原則可分幾個層面。前題是，父母親要能夠瞭解孩子有這些行為並非來自故意、品性差或不聽話，也並不完全是某一方管教不當、過度寵愛所造成。雖然病因的說法不一，但總括起來還是與其先天與後天的身體因素有關，互相埋怨、指責並無法解決問題，接受這個孩子先天上就是屬於這種體質，這些行為一大部份是由於他們體質上無法改變的因素造成，在這樣的基礎上、需要父母師長與孩一同努力，共同去針對問題，加以解決。治 療可分五大類：（一）藥物治療（二）行為治療（三）課業輔導方式(四)日常生活安排(五)感覺統合運動 1.藥物治療：藥物治療是過動症主要的治療方式，特別是用在學齡兒童其本身症狀已嚴重妨礙到學習、人際關係及人格發展時。學齡前兒童因環境要求較少，除非症狀特別嚴重，大多不用藥物治療。一些中樞神經興奮劑如methylphenidate(ritaline), dextroa mphet-amine(dexedrine)，pemoline(cylert)對 ADHD 的症狀有治療的效果。其中約有3/4 的病童對Ritaline有效果。Ritaline為一種短效性的藥物，半生期約1-2小時，服藥的目 的主要使孩童在學校時能夠靜下來專心念書，不要因此而減少了學習的機會。其副作用很少，若發生也大多是輕度的頭痛、腸胃不舒服、胃口降低、噁心、體重減輕及失眠。這些中樞神經興奮劑屬於症狀治療，需長期服用。考慮藥物本身可能降低食慾，影響成長，因此在臨床上會採用「藥物假期」方式，在週末或寒暑假期，不需上課學習時，暫停使用，讓胃口恢復，生長迅速趕上，而不會有生長遲滯情形發生。藥物大多在早上、中午服用，以免影響夜間睡眠。雖然為中樞神經興奮劑，但並不會有上癮症狀產生，父母不需太擔心。另外有的人對一些抗憂鬱劑也有些效果。而鎮定劑本身只能使患者較嗜睡，活動量減低，對注意力不集中沒有幫助，臨床上較少使用。 2.行為問題處理：行為治療最主要的目的在於矯正不良行為。它必需是有系統的、態度一致的，否則效果會打折扣。行為治療可在家庭中進行，一般程序如下： (一)具體列出問題行為：孩子的理解力有限，控制力較薄弱，講道理或希望講一次就改十次的方法是很難達成的，只有讓他一而再、再而三的經驗行為的後果，他才會選擇什麼行為該繼續或該停止。首先，父母必需先靜下來好好回想、仔細觀察整理寫下孩子的特性為何？是衝動？活動量過多？還是注意力不集中？是情緒不穩定？人際關係障礙？生活習慣不良？還是對刺激的太過敏感？而因為這些特性使得孩子在日常生活裡造成那些不良行為？列出問題行為時，儘量不要用含糊籠統的形容詞，最好確實紀錄行為發生的地點、時間、次數、情況。列出這些不良行為使得孩子在環境適應上有那些障礙？帶給家庭的影響及壓力為何？父母親在孩子出現這些行為時，通常都有什麼反應？孩子有許多行為是為了逃避責罵或得到注意等好處才產生。 (二)列出問題處理的先後順序:在許多問題中，選出對目前生活影響最大的、最容易辦到的行為來處理，避免把所有問題一把抓，過多問題同時處理，有時反而無法得到好效果。 (三)擬定對策:主要希望藉由孩子重覆體驗行為的後果，選擇保存好習慣，停止不良行為。可採用的方法有 1.「關注」與「忽略」技巧交互使用在一般的情形下，都是孩子出現不良行為時，父母都會特別注意他們，對於好的正常行為出現時，反而放心、少去注意。在不知不覺中，間接鼓勵孩子利用一些不良行為引起父母注意。所以，父母可以採取的方式為：當孩子出現不良行為時，離開他，儘可能不去注意或滿足他的要求，甚至轉而照顧其他孩子。當孩子出現好行為時，則適度地注意及給予鼓勵讚美。 2.運用處罰及計時法減少問題行為發生機率。讓孩子為自己不好的行為付出代價。例如減少遊戲時間、罰站、關禁閉等。譬如出現抓人頭髮行為時，要罰站5分鐘。剛開始施行時，為避免因過頻繁的罰站，造成孩子挫折、不合作，在一開始犯錯的時候，可先給孩子改正的機會可用計數的方式，如以堅定的語氣，大聲得念「我從一數到十，如果不放手，馬上站到牆邊五分鐘。一、二、三...」。當孩子一有修正行為時，馬上停止計數。 3.利用計分制度，作系統性的矯正：可視年齡不同，採用不同的方式。首先，父母先列出兩張表。一張說明父母希望孩子每天、每星期 需要做到的工作或責任。但最好每天不要超過五項，視孩子年齡酌情增減。一張紀錄父母認為孩子每天、每星期、或長時期以來最希望得到的獎勵是什麼。對一個五、六歲小孩來說，可用圓圈圈或卡通貼紙來代表，十、十一歲可用分數或正字來計數，如自己去洗澡得一個貼紙，晚上幫忙洗碗得五分等。沒做到可考慮扣相同分數。當分數累積到一定時，給予他們希望的獎勵。獎勵可事先訂立，可以是物質的如漢堡一個，可以是一種特權如多看半小時電視、多玩半小時電動玩具，或到遊樂場一次。視孩子個性、年齡而做調整。注意剛開始做時，這種累積分數不要要求太多，否則父母與孩子都沒有成就感，常會提早放棄而功虧一匱。當做得特別好的時候，也可給予特別加分做鼓勵。 4.聯合陣線、態度一致:執行這些行為療法時，最重要的是全家人態度、行為一致。事先經過大家的討論與決議，認清行為的嚴重性，共同商討對策，共同執行。若有人嚴格有人放鬆，效果多不彰。 5.將行為療法擴展到公共場合、學校:當這些行為矯正有進步後，可逐步將場所擴展到家庭以外的常發生這些問題行為的公共場所。以相似的方式列出期望、獎勵及未達成時處置方法。通常，一般的父母基於「面子」問題，很難在大庭廣眾之下進行行為矯治。雖然說這樣做的確帶給一些父母「難為情」的感受，但是若能因此矯正孩子的行為，相信必能減少孩子不良行為造成的失禮與難堪。 6.定期評估改善程度，修改對策與計畫:由於問題行為有輕重緩急之分，每個階段的孩子也各有其重要的學習課題，所以需定期評估目前的作法效果如何？是否需要調整？隨時發現問題，隨時修改。大部份的問題行為都是日積月累造成的，決非一天兩天的治療就能解決。因此對於行為治療最重要的是堅持到底，千萬不要因一時的挫敗而放棄。家人態度一致，也是很重要，否則孩子會鑽漏洞，難以堅持。此外有時也要跳開孩子本身的問題，看這些問題行為的背後是否有其他影響因素促使孩子不得不這樣做？如父母親教養態度、親子關係、學校壓力等，必先解決這些因素，問題行為才可能真正被改正過來。 1.課業輔導方式: (一)學校的選擇儘量選擇班級人數少的幼稚園或小學，否則因老師必需兼顧到大多數孩子的狀況，比較無法容忍及照顧到過動兒的特殊行為。 (二)分段學習：學習、做功課時間不要太長，儘可能分為小段落，十分、十五分就休息一下，或改做其他活動，然後再逐漸延長間。 (三)學習環境：儘量單純、安靜，減少外界刺激。做功課的房間設備、布置簡單，玩具拿開，桌上除了書本、文具外，不放任何東西，門窗關著，以免因窗外景物而心。 (四)上課時間：上課時讓他坐在老師易注意到的地方，並請老師十幾分鐘就讓他擦黑 板，發簿子，以減少因無法靜坐而拉前座頭髮、踢鄰座腿等行為產生。若為好幫手，適時鼓勵誇獎，可加強自尊心。 (五)家庭教育：對一個學校功課表現不良的過動兒來說，家庭是安排補充教育最好的地方，可以更具彈性、耐心的方法，達成教育的目的。對於因過動導致成績不好的孩子，一方面要適時提醒及督促其作習，同時教學不要只限於紙筆的書寫方式，先瞭解孩子能力不足的地方在那裡？父母可自行設計變通的方式，加強他們學習欠佳部份。如對一個閱讀障礙的孩子可以用每天定時說故事的方法鼓勵他們練習說話、遣詞句；以拼地圖方法，認識國家；以玩大富翁遊戲，練習數學計算能力。不要將學校表現不佳的問題帶回家成為家庭問題，施以處罰。這樣一來，除了徒增家庭壓力，降低孩子信心外，對學習成果沒有太大幫助。 (六)補習教育：如果發現孩子有學習上的障礙，可在放學後請個個別指導的家教，給予良性補習，儘量不要讓孩子的學習脫離學校進度過多，另一方面也可減少父母督促孩子課業帶來的壓力，與不當的情緒反應。 7.日常生活活動之安排： 1.活動的安排：「疏通其過動，而非全面圍堵」在遊戲中學習。如出外旅行時，避免因旅途遙遠，孩童無法忍受，可撥放兒歌或童話故事錄音帶帶，在車上說故事唱歌。晴天多做戶外活動如打球、溜冰、騎腳踏車等；雨天則在家中作安全性高的遊戲如堆積木、傳接球等。要避免安排需要過份專心的靜態活動如彈鋼琴、書法。有些家長認為因孩子太好動，特意安排靜態活動，期望以靜制動，矯正過動本性，殊不知因孩子本身活動量大、不專心，根本無法完成，反而增加了父母及孩子的挫敗感。相反地， 一些如柔道、跆拳道等，因考慮孩子衝動的特質，可能會造成傷害，並不適合。 2.語言態度方面：在日常生活中，多差遣他以發洩他們好動的本性。言語儘量心平氣和、速度慢，一次只吩咐一件事，以免分心、忘記。但對於交待的事情最好重覆提醒，否則會因他們易分心的特性常忘記去做。但切記！不要過度嘮叨，一再數說過去的不良事蹟，只會造成孩子的反感，沒有太大助益。孩子作好或完成一件事，記得要不吝嗇給予一、兩句讚美。 3.朋友選擇：維持規律生活，替他找活動量不高的朋友，最好一次只跟兩、三人玩，以免加強了其過動衝動的行為。 4.注意環境安全：由於過動兒衝動，不考慮危險，故家庭佈置需避免易碎或危險物品。玩具也要考慮安全性，避免發生意外。經常注意戶外活動空間的安全性。 8..感覺統合運動: 有理論認為不少過動兒因腦部問題常伴有前庭、觸覺、肌肉關節動覺平衡、動作協調的功能性障礙，此導致其易分心、煩躁與過動。一些感覺統合運動，如俯臥滑行、玩沙、草地打滾等略有助於過動症狀的改善。 五、父母應該抱持怎樣的態度？1.接納孩子的疾病與特質:父母當瞭解孩子的能力是不均衡的，是大腦發展的問題，不是故意的搗蛋行為。孩子的身體內彷彿有一個不熄火的引擎在發動著，他們的好動、粗心、不專心，並非他們不願或不肯學好，而是有生理的因素，知道自己的孩子與別人的小孩是不同的。在接納孩子的情況下，父母才能較心平氣和，以智慧的方法來教導小孩，或給予適當的治療。事實上，父母的接納，全面的支持，是過動兒朝向正常發展最大的助力。 2.調整自己：有些父母本身個性較安靜內向，或律己較嚴謹的，非常不習慣孩子的好動與衝動，二者差距越大，衝突也越多。故在幫助孩子改變行為的同時，父母也需適度的調整自己的個性來配合過動兒，孩子的心理也會比較健全。 3.增強孩子自信心:這樣的孩子並非全然的不好，還是有其專長，但因無法滿足常規的標準，或一般父母的期望而被貼上了壞孩子的標籤，其實孩子是無辜的，千萬不要讓自己失望的情緒影響了孩子對自己的信心。父母可儘量安排一些活動如游泳、溜冰等一方面滿足其過好動需求，並藉著鼓勵、讚美其較專長部份，增加自信心，彌補因學業、人際關係上的挫折造成的自卑心態。 4.彌補孩子先天的不足:對於較缺憾部份如社交技巧、多安排夏令營、教會團體、露營等活動，加強社交技巧的訓練；功課方面安排一對一的教導方式，彌補過動造成的學習障礙。這些不足的地方是可以慢慢彌補的，不過需要較長的時間，千萬不要抱著馬上要看到結果的心態，操之過急，也不要期待或要求太高。 5.避免剝奪學習的機會:部份父母因孩子在團體中不良行為常招致親友鄰居抱怨後，常限制他們外出，以免產生困擾。結果減少與同年齡孩子互動機會，反而更增加了他們人際關係發展的障礙，所以避免過長時間的限制外出，在父母監護之下進行戶外活動是有益的。 6.父母親要互相支持:家庭在治療過程中扮演了舉足輕重的角色。父母親要態度一致，互相體諒與支持，千萬不要因有這樣一個孩子而互相埋怨、怪罪對方，甚至因孩子的存在而造成夫妻感情不和諧。在處理問題時，儘可能不要有太多的情緒反應，先停下來想一想，孩子的行為是否嚴重？是可忽略的嗎？行為是來自焦慮不安或故意？再依原則處理。 7.加強與學校老師的溝通:讓老師與父母同時瞭解孩子問題所在，可避免因孩子過動行為激起的不悅情緒，影響了正確的處理，減少父母老師間不必要的指 責與攻詰。