漫談腸套疊
台北榮總小兒部 賴縵光醫師
前言
腸套疊 ( Intussusception ) 是小兒常見的腹部急症之一，乃指某段腸管凹陷入於其遠端的腸管中，是消化道阻塞鑑別診斷中很重要的一項;常見於三個月至六歲之兒童，約 80%病例發生於一歲內;男性的發生率約為女性的二倍，目前認為可能與病毒感染盛行有關。
臨床症狀
典型的症狀為突發的痙攣性腹痛，常併有嘔吐，嬰兒顯得躁動不安，雙腿屈曲。當陣發性疼痛過後，病人會顯得倦怠、蒼白或出冷汗。另外於發作幾個小時後，可能會出現粉紅色果膠樣大便 ( currant jelly stoo1 )，在腹部可摸到類似香腸之質塊(mass) ; 有時作肛診亦可見手套上有血性黏便。臨床症狀以嘔吐最常見(83%)，其次是血便(75%)，這包括了果膠性血便、肛診及大便潛血反應陽性者，腹痛或煩躁不安(73%)，腹部腫塊(50%)1。臨床上如有上述症狀出現，診斷當然容易;但具備三項或以上症狀者僅達68%1，而亞急性(症狀持續在三天以上至二星期間)或慢性腸套疊(超過二星期以上)病兒的症狀則沒有這麼典型，通常只以單一症狀來表現，症狀毫不典型，常常只以間歇性腹痛為表現，或只顯不安與焦慮；一般來說症狀大多輕微，一天內可能只有一至二次發作，剛開始家長並不在意，求診時亦多被認為是腸胃炎、腹脹或便祕所引起，作血液檢驗或腹部X光檢查亦大多正常 ; 另外有些只以嘔吐為症狀，嘔吐物不一定含膽汁，剛開始可能被診斷為胃炎、胃食道逆流或上消化道阻塞，甚至被安排做了消化道攝影或內視鏡檢查，依然無法查出病因，診斷十分困難。但若有考慮到腸套疊的可能性而安排腹部超音波檢查，便能早期診斷而真相大白。因此要是臨床醫師的警覺性不夠或經驗不足，則容易延誤了治療的時機，導致腸穿孔或敗血症等併發症，或作了很多不必要的檢查。
診斷 臨床症狀: 腹痛或煩燥不安、嘔吐、血便、腹部腫塊。
身體檢查: 可能摸到腹部腫塊，肛診亦可見手套上有血性黏便。
腹部超音波檢查，診斷率很高，除了少數情況如：嚴重腹脹、嬰幼兒嚎哭不止外，超音波診斷之準確率幾乎高達100% 。其診斷要點為：1.腹部發現一段距離具靶子( target-like ) 之圖形;2.腸尾端發現一個圈餅 (doughnut-like)之圖形; 3.target 圖形之外環厚度大於0.6公分; 4.上述之圖形為持續性，意即沒有腸蠕動情形發生。
腹部X光檢查: 隱約發現右上腹部有一質塊影像 (mass shadow)，另外腸氣佈滿於左側。
治療
目前現行之治療方式，包含灌腸(又分三種: 1.鋇劑灌腸; 2.食鹽水灌腸; 3.氣體灌腸)或手術治療(徒手復位或切除壞疽之腸子)。一般來說，急性腸套疊症狀若發生在四十八小時內，可先嚐試灌腸; 如果臨床上沒有毒性症狀如脫水、倦怠、休克等和腹膜炎症狀 (peritoneal signs，如腹部腫脹、瀰漫壓痛、反彈痛等)，則不論發病時間長短都可以先嚐試作灌腸。若腸子血液灌注不佳，因可能已發生壞疽，則不建議灌腸，應直接以手術治療，以免灌破腸子，造成危險。有一點值得注意的是，有時候手術進去很驚訝的是竟然找不到腸套疊，但若仔細觀察仍可以發現靠近迴盲瓣附近的大腸壁有紅腫現象，這是由於病兒經全身麻醉後腸壁肌肉的放鬆而自動解離復位，這時只要檢查有否導引點即可。
灌腸治療
一、鋇劑灌腸：在北美洲仍為腸套疊之標準治療方式，但禁止用在以下情況：1. 腸穿孔; 2.腹膜炎 3.腸阻塞過久。成功率約 75%-80%。優點是：可做為診斷兼治療；缺點是：需暴露在幅射線中，而為人所詬病。
二、食鹽水灌腸：此方法始於1982年6。方式與鋇劑灌腸雷同，只是鋇劑換成是生理食鹽水。所需時間約數分鐘至一小時3，所需之壓力約 50-90mmHg(可高達124 mmHg)，所需之水量約為300cc-720cc2。成功率達85%-95%2,3。有許多優點，諸如：1.無放射線暴露之虞; 2.可全程追蹤質塊之變化; 3.若有腸穿孔，腹腔中就可見有腹水堆積，可立即偵測出來; 4.可就近監測病人之生命徵象，減少危險之產生2。而其唯一之缺點是需要有經驗的人來操作。是目前被認為最具有發展前景之治療方式，可能取代鋇劑灌腸以減少放射線之危害。
三、氣體灌腸：始於1959年7，在中國大陸已被廣泛使用8，乃灌空氣入腸管，在放射線下監測腸管之變化。所需之壓力約 80-120mmHg，所需時間約三分鐘，成功率約79.6%9,10。其優點是：1.便宜，不需特殊儀器; 2.不會造成治療床一片混亂或淹水; 3.耗時短(因氣體會填充任何空間，而液體則會沈積於低位); 4.若造成腸穿孔時，較不會造成糞便外洩至腹腔，因此較不會造成腹膜炎，相對可減少術後之併發症10。而其缺點是1.有小腸阻塞時不能用; 2.無法顯示出導引點，而無法找出真正之病因，故只能治標; 3.可能產生壓力性氣腹(tension pneumoperitoneum)，有生命危險，需緊急做穿刺抽出氣體，以免危及生命安全10; 4.仍需暴露在少量之放射線中。
手術治療
適應症為：1.灌腸失敗，無法解除腸套疊或導致腸穿孔時，需緊急開刀; 2.病人狀況差，如休克、腹膜炎等; 3.懷疑有導引點; 4.非好發年齡層者; 5.多次再犯者。
討 論
腸套疊之結構，絕大部分是迥腸套結腸(占80%)，少數是迥腸套迥腸、迥腸套迥腸及結腸。常見於三個月至六歲之兒童，通常超過三歲則發生機率大減；其中約80%病例發生於一歲內，尤以 5至9個月大時最常發生，此階段之病因多為原因不明；然而新生兒或年紀較大之幼兒發生腸套疊，則多因解剖學上的異常所引起，如美克氏憩室、腸息肉或腫瘤、寄生蟲、病毒感染致淋巴結增生、腸血管瘤、異物和複製腸管等等1。根據統計，大約有5%的腸套疊病例與解剖學上的異常有關；在二歲以上的小孩腸套疊，一般都因解剖學上的異常而來，而大於五歲的病例中，則以淋巴瘤最常見。而患童之兄弟姊妹有3% 之機率罹患腸套疊，故有人懷疑另有環境因素影響或有遺傳傾向。目前本院對兒童腸套疊之治療方式採食鹽水灌腸法，成效卓著。若需開刀者，預後亦佳，很少合併後遺症。而抗生素之用法，一般不建議常規使用，通常是用在懷疑合併有感染時才用。而治療過程中需有充足之水份補充，否則也容易造成死亡。據國外統計，經灌腸復位術成功後發生復發者約 10%，而手術做徒手復位復發者為2-5%，若手術時要切除腸子則很少復發11。不論是急性或慢性腸套疊，若臨床上並沒有絕對禁忌，均可以嚐試作第二次甚至第三次的灌腸，一樣會有成功的可能。但是要注意的是，對於反覆發生腸套疊之病兒一定要考慮有無導引點(leading points)。故提高警覺，及早送醫，及時的診斷與治療將可大大地降低腸套疊之威脅。
