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瓏&璇媽咪

ⓛ天母忠明2020眼科

2018年09月12日
◎預約專線:(02)2873-2020 、 080-060-2020
台北市天母西路10號2樓之1
◎預約時間:9月12日(星期三) 下午四點半
** 蕭忠浩 院長 **
星期一晚上看診
星期二~星期六上午看診
星期三下午.晚上看診
檢查日期:107年9月12日

目前有使用輔具: 眼鏡 → 戴鏡視力 右: 1.0 左: 1.0
若有異常,請打勾 (可複選)
1.□ 弱視
2.■ 屈光不正
散瞳: □ 是 ■ 否 度數:
(請務必填寫下屈光值, 若角膜塑型請填原始度數)
(1)■ 近視: 右眼 (25) 度 左眼 ( ) 度
(2)□ 遠度: 右眼 ( ) 度 左眼 ( ) 度
(3)■ 散光 (負值): 右眼 (225) 度 左眼 (275) 度
3.其他異常(請註明)__________________________________

醫師建議處理
1.□ 長效散瞳劑
2.□ 短效散瞳劑
3.□ 其他藥物_________________
4.■ 配鏡矯治
5.□ 更換鏡片
6.□ 遮眼治療
7.□ 配戴隱形眼鏡
8.□角膜塑型
9.□ 其他_________________
10.■ 定期檢查(下次回診日期: 年 月 日)
(請填入存根聯)

定期追蹤
01.2010/09/07
02.2012/08/27
03.2013/02/08
04.2013/08/09
05.2014/02/04
06.2014/08/22
07.2015/02/23
08.2015/08/14
09.2016/03/05
10.2016/09/24
11.2017/03/04
12.2017/08/23
13.2018/03/10
14.2018/09/12

看診時間
1000~1200
1500~1800
1900~2100
星期日全日休診