保險實支實付到底有那些理賠 發問者： vincent ( 初學者 3 級)
發問時間： 2007-12-26 14:30:36
解決時間： 2007-12-26 18:42:05
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我們家小朋友在出生時曾經購買保險...
那時由錠律保險經紀人規劃全家都買一樣的保單..
近日小朋友在學校跌倒受傷..送至醫院急診..急診手術縫了五針..沒有住院..
這幾天所有的保險理賠都下來了..
國華人壽買終身醫療付加意外醫療+MR實支實付,保險理賠自費和健保給付都有理賠共5880元..
三商美邦人壽也買終身醫療因為沒有加買MR實支實付只理賠門診手術2060..
富邦人壽購買癌險付加意外醫療+MR實支實付[最高3萬元]可是只理賠1360元[實際自費花1380]...
富邦的理賠專員的回答是實支實付就是我自費花多少元,就理賠多少元不含健保部分..
這個跟當初投保時,錠律保險的保險經紀人員講的落差好大...
錠律保險的保險經紀人員在承保時告訴我们意外不住院所花的錢自費和健保都可申請理賠.....有誰可以告訴我們 .......是不是每一家保險的實至實付都不一樣......
還是富邦保險隱藏了我們的保險理賠金??
[91年我們曾經申請過家人的癌症理賠...當時...各家保險公司都理賠的項目(癌症手術部份)...也唯獨富邦人壽不予理賠...後來是請主管機關幫忙...富邦人壽才承認疏失...理賠給我們]
我們家小朋友的投保日期是..89/11/20...
請教各位保險達人...幫我們解惑...3Q!!
回答時間： 2007-12-26 14:57:47
你好喔
據我的所知 是只有國華的意外險 才有理賠健保的部份
這也是他們吸引人的地方 當然這部份是部賺錢的 她賺
是 你的壽險跟一般的醫療部份
富邦 當然他一定也有它吸引人的保單 只是每一家都不一
樣 你的保險經紀人也沒有幫你規劃到
實支實付的理賠 大致上是理賠 急診的自負額 門診的
自付額 回診的自負額 只有國華有理賠意外的健保部分
建議你 因為你的孩子還小 常常都會有不小心碰撞的時候
可以保手術項目多一點的保險公司 只保那一項增加保障
我的女兒增加了國泰的手術險 就那一項 最基本的 一年
3千多 可以考慮一下 國內的保單 手術項目真的多很多
不一定要住院 新光的也不錯
手術的項目就不要考慮南山了 因為他們的手術項目 也是
少 我的女兒2歲的時候 額頭縫了12針 卻連1元也沒賠
他們還跟我說 因為縫合不是手術 保括切片等........
所以才又增加了國泰的 國泰在10幾年前 就把縫合列入
手術的項目了
供你參考 有問題可以到我的即時問我喔z7638659
我只是一個4歲女兒的媽 不是業務員 放心 跟你分享
參考資料
一個4歲女兒的媽
目前市場上的實支實付型保險, 主要有住院醫療險與傷害(意外)醫療險兩大類, 其餘的險種則多屬於定額給付型.
就保險的實用面來看, 實支實付型醫療險為保戶的最基本必須項目. 因為這種保險是可以彌補實際上不足的醫療費(在保險額度內). 繳很少的錢卻能在需要用到時, 彌補醫療費上的不足.
但是實支實付型醫療險可以適用產險上的損害補償原則, 也就是說是用多少領多少, 不能多領. 你有5萬/次的額度, 而實際支出為1萬, 那你就只能申請理賠1萬. 同時各壽險公司早已資料庫連線, 也就是說即使你在兩家以上的保險公司都有買實支實付型醫療險, 可是你能夠申請的理賠, 還是只能領到實際上花掉的錢, 無法多領.
舉例來說, 你在A公司買了10萬/次的額度, 在B公司又買了5萬的額度. 當你花費了4萬的醫療費時, 理賠的情況可能為
一. A公司理賠4萬(還要看診斷書內容), B公司不理賠
二. A公司理賠4萬, B公司改理賠日額定額金.
二的情況為當B公司的醫療險為實支實付與日額定額給付混合型時.
但是不論是何種情況, 都不可能A, B 兩公司都理賠4萬. 所以即使保險公司接受副本理賠, 保戶也很難重複理賠或靠保險獲利. 這導致保戶其實沒有必要刻意分散保單, 因為你買到的是額度, 並不是絕對金額.
此外, 疾病醫療險目前僅有住院險才有實支實付型, 這種險是住院才理賠, 門診或短時間待急診室並不理賠, 特別治療是也不賠. 而實支實付型意外傷害險則額度都不高(保費也很便宜), 同時都只賠扣除健保給付後的部份.
所以副本理賠並不太會增加損失率. 以南山來說, 近年來保費漲價的醫療險種為防癌險, 終身醫療險, 日額給付型住院險, 居家療養條款, 重大疾病險等, 這是因為買定額給付的人越來越多, 使得理賠金高於收取的總保費, 所以必須漲價. 而實支實付型住院險並沒有受到影響, 這多少跟該險種採用自然保費有關, 不過也可證實實支實付型住院險並未造成保險公司理賠過多的問題. 反而是定額給付型才有這種問題.
商業性的健保--實支實付醫療險 分類：醫療險2008/11/12 01:42實支實付醫療險的重要性
你買的保險有沒有理賠標靶治療？
【前言】
這篇文章大概在腦中已經構思了半年，如今才定案準備下筆，可見它的重要性，奉勸所有要買終身醫療險的人，一定要加買實支實付醫療險，才能抵擋未來新式醫療技術，所帶來的保險缺口。實支實付醫療險
【重複投保問題】
實支實付需要收據，而且有限額，許多人常會問的問題就是
1•到底可不可以投保兩家的實支實付醫療險？
2•到底可不可以兩家都申請理賠？
會有這樣的爭議，主要是因為收據正本只有一份，到底什麼情況才能申請兩家以上公司的理賠？
我們先分類一下，實支實付分為兩類
實支實付意外傷害險：在95年10月1日金管會下令開放副本理賠後，所有的壽險公司、產險公司的實支實付傷害險(意外險)都必須接受副本理賠，也就是說今後只要接受投保，保險公司都不能，以只接受正本收據為理由，拒絕賠償。
實支實付醫療險：這些目前就不在金管會的開放範圍，投保前須告知已經在別家保險公司投保，如果該公司接受投保，那就代表將來理賠時，該公司接受收據副本理賠，如果未告知則不代表該公司將來不會接受理賠，但是必須以收據正本交給該公司才可獲得理賠。實支實付醫療險
而且有少數的公司是規定實支實付醫療險只能買一家，也就是說：如果告知買了它家的實支實付醫療險，則不予承保，目前所知：遠雄
算起來還真是堅守原則，但是其他的公司也不是允許無上限購買，如果實支實付醫療險過高(目前都是各家表述)，則仍有可能不予承保，因為實在是嚴重違反”損害填補原則”，容易有”道德風險”。
實支實付醫療險之所以重要，許多人會將他與終身醫療相提並論，這是牛頭不對馬嘴的比喻，一個是理賠幾乎所有的住院醫療支出，一個是定額型主要理賠住院天數、手術項目。
實支實付意外險必須附加在意外險保單中，只有理賠因為意外所支出的醫療費用，實支實付醫療險是理賠所有的醫療支出，當然包含意外造成的傷害。
簡單的理賠項目，實支實付醫療險卻能涵括幾乎所有的住院醫療支出，這就是實支實付醫療險的重要，主要理賠項目有：
● 每日住院限額
病房費超額、伙食費、特別護士外的看護費用。
註： 幾乎大部分的公司在這點上是很人性化的，如果沒有其他醫療花費，則可以將此住院限額轉換為住院費用理賠，它是二擇一給付。也就是說，如果被保險人住健保病床，而且幾乎沒有其他醫療開銷，則可以轉換申請病房費用給付。
● 加護病房限額
● 燒燙傷病房限額
● 手術保險金限額
註：每一種手術，均有他的自費限額表，例如手術項目的自費給付限額如果是10萬元，附表中所列出的表項中，會列出每一種手術的比例，如：鎖骨為18%，也就 是說鎖骨骨折的手術自費費用在 10萬×18%=1.8萬的限額內都會理賠，例如內人日前騎車受傷，遠端鎖骨斷裂，醫生介紹新式鋼釘固定，一個要價17200元，外加手術後麻醉止痛點滴，一瓶要價5000元，這些健保都不給付，祇要有收據，在1.8萬的限額內都可以申請理賠。
● 出院療養金
● 特定手術療養
● 醫療雜項限額
每一種的限額都不會重覆計算，例如
其中最重要的應該是醫療及雜項限額，他又分成
1､指定醫師費用
2､醫師指定用藥
3、掛號費
4、下列超過全民健保的費用
a.醫師診察費
b.化驗室檢驗費用
c.物理治療
d.X光檢查
e.…………
註：這幾個理賠項目不如終身醫療險看起來寫的洋洋灑灑那麼起眼，但是他的保障卻很驚人，由於醫療的進步，以及健保的資源扭曲，醫院勢必要介紹新式醫療技術不可，癌症的用藥中，健保的給付治療項目，還是以傳統化療、放療為優先治療項目，標靶治療用藥現在也有給付，不過是第二線用藥，一顆藥2000元，住院兩天，醫生就會開30天份的藥，讓病患帶回去服用，也就是說30天份6萬元，次數多了也所費不貲，甚至一年達到50萬元，這時保險能發揮多少功能？這才是保險的意義。
假設為了增加活命機會，病患選擇自費用藥，但是一次住院光藥費就要花費6萬元，這時只要有收據，假設醫療限額8.8萬元，這時6萬元當然就可以全額申請，下次住院時如果間隔14天以上再重新住院，就一樣可以有8.8萬的醫療限額。甚至富邦，國華，遠雄不需重新住院，因為住院每超過一個月，限額就有倍數增加。
「關於這點，實支實付醫療險特別要指出南山的醫療限額 關於 醫師指定用藥，他多付了一條但書規定，須要在醫院內服用的才有理賠，也就是說照上例，如果住院兩天才有理賠，那麼剩下28天被保險人將是將藥物帶回家服用，那麼28天＊2000元＝56萬元，保險公司是不會理賠的，消費者請注意。」
桃園一位陳小姐職業是護士，他特別提醒我，實支實付醫療險在健保不看好的情形下，將來可能一定要依賴實支實付醫療險，才能支付這些龐大的醫療開銷，而且這些醫療保險其實花費一年只有數千元，應該先將基本的保險做足實支實付醫療險，而不是聽信業務員的說詞，將錢拿去購買不必要的保險商品，甚至是儲蓄險商品，現在提供富邦實支實付醫療險的保單條款於此請按此網址：http://www.badongo.com/file/12053965 實支實付醫療險實支實付醫療險實支實付醫療險實支實付醫療險實支實付醫療險實支實付醫療險
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富邦新綜合住院醫療險
理由：真便宜保障又多
理賠項目如下 以投保10單位為例 30歲保費一年2597元
每日住院限額每日 1100元
加護/特別 病房 限額每日 2200元
傷燙傷病房限額 每日 3300元
手術保險金限額 5500元~27萬5千元
出院（在家）療養 每日660元
（特定）手術療養 每日 1650元
醫療及雜項限額 每次住院 8萬8千元~44萬元
若是轉換為定額給付 每天可申請日額為 1430元
舉例說明 小明原本就有投保富邦實支實付醫療險10單位，某次因故住院5天（無論是意外或疾病），這次只是單純住院，住健保病房，其他醫療花費並不多，自費額只有3000元，出院後他可以向保險公司申請理賠數額為 5天×1430元＝7150元，若是實支實付型的理賠 ，則可以申請的是3000元的限額，兩者選擇最高的給付，當然是定額型的比較有利，所以可以申請實支實付醫療險的理賠是7150元，是否可以使用副本理賠？當然是要看投保當時是否有告知囉！
