淺談癌症末期患者的照顧層面
台北榮總護理長 蕭秀
癌症是當今最威脅人類生命的疾病之一，其留在世人心中的印象是可憎與可佈的，談到癌，一般人立刻聯想的是分離、焦慮、沮喪、無助、無望，死亡與哀慟；獲悉診斷為癌時，當事者頃刻間失去自己的性格、才智、風趣與幽默，能坦然接受笑臉迎接的，恐乏其人；站在促進人類健康，延長人類壽命的醫護角色裏，要協助癌症患者渡過一場廣闊、長期、慘烈、無聲的血淚戰爭，實在不是一件單純的事情。
癌症治療的主要目標在於治癒病人，並確保將疾病造成的功能和結構的缺損，減少到最小的程度，如果無法治癒，癌症的治療目標就改為(1)預防轉移(2)減輕症狀(3)儘可能維持高水準的生活品質。
癌症末期的定義
所謂末期是指癌症經過多種方法去治療，如外科手術療法、放射線治療、化學治療、免疫療法及荷爾蒙療法都無法改善或控制病情，癌細胞經由淋巴或血路轉移及組織浸潤使贅生物影響組織器官及其他被轉移的部位之生理功能與結構，繼發生理上的不適並逐漸蠶食病人的生命，與之並進的是心理的挫折及家庭完整性受到威脅等問題。
癌症末期病人的照顧
癌症末期病人在照顧方面可分為生理、心理及社會三個層面來探討:
生理方面: 末期癌症患者之生理症狀包括因積極治療所引起的副作用，如噁心嘔吐、便祕、腹瀉、感染、出血、囗腔發炎等，繼發的有營養不良，禿髮、活動力減少，腹水、腹脹、胸腔積水、疼痛等，護理的角色在減輕病人的症狀並促進病人的舒適。原則如下.
噁心嘔吐:適當的使用止吐劑，特別是在餐前，使用長效性的藥物對病人較有幫助;營養方面要採取少量多餐，與病人討論他所喜歡的食物，如果食物的味道會刺激病人噁心，那麼採用冷的食物病人比較能夠接受，因為熱的食物會有味道溢散出來之故，病人也許會喜歡喝茶或薑汁等清涼的飲料。對於嘔吐後軟弱的病人，要給予適當的照顧，例如把嘔吐盒擺在床旁，準備冷水，及漱囗水，以便處理嘔吐後囗腔內之異味;護士可以提供一些緩和嘔吐的方法，例如深呼吸用力吞嚥等;給予安靜舒適愉快的環境也可以抑制一些令人不愉快的噁心感。
口腔粘膜發炎:護士可以在病人的口腔內發現頰部、齒齦、嘴唇、舌體上觀察到紅色的粘膜變化，小水泡，及表面潰瘍等現象，病人自覺疼痛及燒灼感為主要症狀;此時教導病人使用軟毛牙刷刷牙，不要弄傷粘膜，囗含抗黴菌藥物以預防繼發性的黴菌感染，餐後立即再以xylocaine水溶液漱口.在疼痛不明顯時，使用Dobell's液漱囗，以維持囗腔內無食物殘存為原則;假如病人囗腔潰爛嚴重，可以使用1.5%雙氧水含漱，以徹底清除囗內之穢物。龍膽紫也是使粘膜潰瘍面收歛，並可使細菌脫水達到抑菌作用的局部塗擦用藥。此時病人進食之溫度以冷食為佳，並禁食辛辣的食物或畣酒精的飲料。
腹瀉:因為嚴重的腹瀉可能導致體內電解質失衡而危及生命，護士應密切觀察大便次數、性狀、量及顏色等，以提供照顧的指標，此時肛門的照顧非常重要，除了要輕拭肛門以防傷及括約肌周圍皮膚外，在每次排便後要以坐盆方式做肛門護理，如果病人太過軟弱無法下床，則應協助病人臥床行會陰部及肛門的沖洗，同時要保持肛門周圍的乾燥，必要時，使用吹風機，以安全距離吹乾肛門及外陰部, 如果病人持續腹瀉，應使用止瀉劑，並視病況予以補充液體及電解質。最基本的護理是避免肛門潰爛而更增加病人的痛苦。
便秘:癌症末期病人便秘原因很多，例如化學治療的副作用，止痛劑的使用，體力變差後活動減少，食物攝取量少等，另外，有些贅生物會發生腸子阻塞情形;護士應向病人解釋，尋求合作以攝取高渣高纖維食物合併輕瀉劑之使用，以解決便秘問題。
活動與休息的調節:影響癌症末期病人活動力的因素有治療引起的營養不足及貧血，導致全身無力;病理性骨折發生後的絕對臥床休息;化學藥物治療, 尤其是植物鹼類,引起的神經毒性，可以影響末稍肢體的活動;當病人活動受限制時，會發生知覺剝削，綴而產生憂鬱之症狀，護士應給予適當的感官刺激，維持病人有「人」與他交往的感覺;護士須藉各種適當的移動方法來協助病人以維持病人活動性。當病人因生理的不適，心理的不安時，相伴而來的是無法入眠，深夜時，更感到失眠的痛苦;對一個可以進食的病人而言，可以教導他們於睡前做鬆弛運動，喝一杯熱牛奶來促進睡眠，建立規律的休息時間，保持一個安靜的環境，就寢前給服止痛劑，這些都可以幫助入睡。
疼痛:疼痛是許多癌症末期的症狀，它可能的因素是(1)腫瘤細胞浸潤到神經、血管及淋巴系統(2)腫瘤或轉移的癌症的直接壓迫(3)侵入骨膜或無彈性的結締組織內(4)在身體上任何對痛敏感的部位，有炎性反應及壞死組織的變化。此種疼痛與手術後或其他挫傷引起的疼痛不同，它是慢性的，長期的，持續的，護士要瞭解病人對疼痛的經驗及疼痛對病人的意義，提供病人有關疼痛控制的技術及藥物作用的相關資料，給予病人舒適、愉快的環境等，在觀察與評估後，提供資料，以決定病人疼痛控制的方法.一般而言，除了藥物是疼痛控制的方法之一外，臨床上常用的方法尚有神經阻斷術、化學療法、放射線療法等，護士在一系列的疼痛控制策略中，應減輕病人的壓力，預防壓瘡及肢體攣縮，協助病人維持個人衛生，除去臭味，動作輕巧以避免病人受傷，注意保暖，預防感染等，都是不容忽略的護理措施。
其他:腹水、肋膜積水及呼吸困難，是造成癌症末期病人最不舒服的症狀，此時病人往往陷入死亡的恐懼之中，護士運用溝通的技巧，以減少病人對這些生理症狀引起的壓力造成呼吸困難更形加劇;此時予病人適度使用氧氣，及止痛劑或鎮靜劑的使用，使病人得到充份的休息藉以緩和之。
心理方面:護士對癌症末期病人的照顧上，除了要協助病人適應疾病造成生理不適的問題之外,心理方面的調適也是重要的課題，事實上他們在這方面出現的問題有身體形像的改變，相互依賴及角色執行的衝突，害怕死亡等，其護理原則如下:
身體形像的改變:由於經過多種治療，例如外科手術、放射線治療、化學治療後，如果沒有治癒，或是在治療過桯中，已經造成肢體的喪失，身體結構功能出現改變，或須依賴機器，禿髮，失去性功能及身體出現異味，這些都會影響到病人的心理，護士應適時的提供給病人相關的資料，教導新的自我照顧的方法，以維持其正向的、接受身體形像為目標;護理活動包括評估病人的喜好，找出能接受他身體心像負面改變的有意義他人來予以支持，提供改善個人身體形像的知識,例如衛生習慣的改進，化粧技巧，衣服式樣的修飾等，以彌補因外科手術引起姿容的改變，協助病人去真正接受及重視目前的身體自我。護士在此過程中始終要站在鼓舞、協助及教導的角色裏，使病人身體心像的改變得以重新整合。
相互依賴及角色執行的衝突:人類依賴行為是自有生命的時候開始，至成人期更具有相互依賴的特徵，這種關係代表著關愛，情感的依賴需求與獨立自主之需求間之平衡;角色執行是指一個人對其所依附的角色實際行使的行為，與角色期待密不可分，角色期待對個人而言是指其置身於社會生活中應表現的行為，也是社會期待他表現的行為方式,癌症末期的病人會因身體結構及功能的改變，使相互依賴的型態及角色執行發生衝突;護士在觀察及評估資料過程中可以發現病人不適應的行為出現，例如否認自己的角色存在，拒絕接受治療，消極的反抗人格;把自己侷限在自我的世界裏，對外在世界充滿敵意並表示冷漠的態度; 護士應了解人的一生當中需有與他人的支持關係，以處理每天生活角色的需求並應付癌症帶來的壓力。因此支持網路與病人得到的協助成正比，同時可以預防因相互依賴的衝突及角色執行障礙引起的危機。
害怕死亡:這是所有癌症病人從被診斷起至末期中，可能重覆出現的心裡問題，這說明了病人對自身所知的確定的問題感到焦慮與害怕，其表現的特徵有緊張度增加，自信減低，驚惶，戰戰兢兢，有些病人出現攻擊行為，有的呈現逃避退縮行為。護士應該讓病人將其感受坦然地說出來，再加以討論並處理其所害怕問題，建立良好的溝通關係，使病人在一種接受的氣氛下，表達他的感受，並在你的知識範圍內提供病人正確的資料。護士要把握住每個時機，去接受病人提出有關於死亡的問題，因為人是社會的動物，活著的時候，無論遭到快樂或痛苦的事情，都希望與他人分享或共同承擔;祗有死亡，是一件孤單的事情，必須單獨去體驗。雖然如此，一個面臨死亡威脅的人所最需要的，仍然是與旁人談論死亡的問題，談論有關人對死亡的感覺，希望藉著談論而得到安慰與鼓勵，以減少他的孤獨感與恐懼，因此在臨床護理上，如果碰到病人談起死亡的問題時，應毫不忌諱的和他討論，千萬不可以用「不會的，你不會死的，你不要說這些不吉利的話」來打斷病人想要與你溝通的思想。病人藉著此醫護與病人的互動關係，對自己所剩的日子可以做妥善的安排。
社會方面:當家庭中的一個成員罹患癌症時，整個家便起了連鎖反應，因為每個人在家中的角色是環環相關的，只要牽一髮則動全身，就以病患為家庭經濟之主而言，收入在治病過程中就會有所改變，物質層面的欠缺使全家面臨經濟危機;照顧者則飽受精神負擔與體力之消耗，生活型態的改變也是全體成員必須調適的問題，但是健康者總歸是罹病者永遠的有力支援者;因此癌患的家人及親密的朋友都是是病人支持力量的主要來源。
宗教信仰也是支持系統重要的一環，當癌症末期病人在飽受肉體及心理的煎熬過程中，由牧師、神父或修女、僧侶等予以靈性的溝通，也是誘導病人坦然面對未來的方法.當癌患在末期的自我照顧有困難時，協助尋找社區資源，並教導他們一些簡單的護理方法對病人較有實質上的幫助。
照顧癌症末期病人護士應有的態度
護士除了協助癌症病人適應癌症，也就是說，護士教導病人如何與癌相處之外，當病人到了接近生命的終點時護士仍應具備下列護理的技巧:
協助病人維持人性的尊嚴，例如一直被當做一個人看待直到死亡為止，有權說出自己的感受，有權參與醫療計劃，不被欺騙，解除苦痛，維持身體清潔及生活空間的舒適，有權在死後獲得別人對自己身體的尊重等，護士應尊重這些病人應享的權利，若被忽略，對病人而言，是極不人道的事情。
僅可能協助病人提高生活品質，例如安排適合病人現況的社交活動。舒適又具幸福感的生活型態，對於尚存的身體器官維持最好的功能，將治療的副作用減至最低程度，維持身體及心理的舒適，合宜的消息提供，正確又適度的感覺刺激，安排與家人或親密的人在身體舒適可以忍受程度下共同娛樂 ,如玩牌，聽音樂，看電視，閱報，聊天等.
家屬並重的照顧:癌患家屬在得知診斷之後，也會發生心理的變化，如否認、憤怒、憂鬱等心路歷程，因此對家屬的照顧也是不容視的，護士要協助家屬面對事實，重新調整角色之扮演，渡過家庭資源的改變，家庭功能減弱等危機; 他們需要外人適時的關懷與扶持，而護士就是外人中最接近的人員;傾聽家屬的主訴時，做個冷靜的分析，不時發現問題癥結所在，使病人家屬體認到他們並不是孤單的在與其親人做血淚的戰鬥。
臨終的關懷: 經過了相當時日的與癌症病人相處，對病人本身之個性已有相當程度的了解，對其家庭、經濟、文化習俗也都有了相當的認識，護病之間已然取得了互相信任，那麼當病人在臨終之前，應儘可能的為病人的意願爭取應得的處置，例如有的病人希望死後的打扮衣著飾物等要如何，有的希望在最後一囗氣時不要插上急救的氣管插管及施與心肺復甦術;有的希望回家看一下眷養自己終身的家，有的病人希望死後遺愛人間，做器官捐贈，這些個別的需要如果得到真正的尊重，對將死去的病人而言，應該也是一生當中最後的滿足
根據統計資料顯示，自民國71年以來，癌症一直是國人十大死因之首位，雖然在醫藥的進步之下，有部分癌症可以控制，甚至治癒，對治癒者在醫護人員的極力照顧下，使其在漫長的歲月中得有類似健康人的生活，是最理想的目標，透過專業知識的推廣，照顧經驗的累積，居家照顧的實行，護士在病人需要時，提供支持及相關資料，並給予個別性、連續性的護理，是現在癌症末期病人照顧的趨勢。
