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吐血與便血（消化道出血）

2012年04月17日
公開
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接下來要講的是腸胃道（消化道）出血。腸胃道的出血常見的有兩種情形，「吐血」和「便血」。「吐血」是從嘴巴吐出血液的意思，通常吐出來的血是從上部腸胃道來的，「便血」是從肛門解出血液的意思，從肛門解出來的血液有時候是鮮紅色，有時候則是黑或黑綠色，而鮮紅色的血液通常是從下腸胃道來的，但是也有例外的情形，在後面會有說明。 腸胃道 所謂「腸胃道」是從口腔開始進入，依序到→咽喉→食道→胃→十二指腸→上部空腸 →迴腸→大腸（上行、橫行、下行、乙狀）→直腸（大腸的最後一段）→最後從肛門出去的食物經過的路徑；在中途有從肝臟、膽道、胰臟分泌出來的消化液進入到腸胃道和食物混合在一起來幫助食物的消化。習慣上從食道到十二指腸的一段叫做「上消化道」，而上行、下行、橫性、乙狀大腸和直腸的一段叫做「下消化道」，空腸、迴腸則屬於「小腸」。 腸胃道會發生各種疾病，常見的包括有潰瘍、發炎、機能性疾病、良性腫瘍和惡性腫瘍等等。消化系疾病可再細分成「腸胃系」和「肝膽系」疾病，肝膽系疾病中包括胰臟疾病。 吐血和便血 再下來要講到「吐血」與「便血」之區分：吐血是由上腸胃道的疾病所引起，有嘔吐的動作且由口腔吐出血液來。大量出血時，吐出來的血色是鮮紅色的，但如果在腸胃道出來的血液在胃裡的時間稍久時，因為胃酸的關係會變成咖啡色，同時吃過食物不久時就會在嘔吐物中參雜著一些食物殘渣。另外食道、喉嚨的黏膜血管破了也會有吐血現象。 「吐血」與「喀血」不同，喀血是因咳嗽過於激烈而致呼吸道的黏膜血管破裂或肺部出血所引起的，因此吐出的痰中會夾帶著帶鮮血，但在大量出血時要區別吐血和喀血有時候相當不容易。通常醫生在問診的時候，都會問血是吐出來的或者是喀出來的，如果病人還自己弄不清楚時，醫師會問是否混雜著食物做為分別判斷的依據。 吐血的來源是上腸胃道，就是食道、胃及十二指腸部位的出血才會有吐血，十二指腸以下腸道的出血就不會從口腔吐出來，因為腸子不能反方向蠕動而使血液回流到胃裡後再吐出來。 便血時的血液的來源是整個腸胃道的任何部位都可以。便血時的血液的顏色有兩種，一為鮮紅色，一為柏油狀。柏油狀出血也叫做『黑便』(melena)，是因為血液積存在腸子裡的時間較久，因此血液被消化液消化後氧化變成黑色所引起的，因此通常便出來的血的顏色是柏油狀時，出血的部位是在上消化道。而血液的顏色是鮮紅色時，出血的部位是在下腸胃道，就是迴腸、結腸、直腸和肛門。但是如果腸的蠕動很快又大量出血時，雖然出血部位是在上腸胃道，解出來的血液也會是鮮紅色的。 便血時的血液除了要注意顏色外，還要注意血液是不是跟大便混合在一起，或者是黏在大便的外面，或者大便後一滴滴滴出來或用衛生紙擦肛門時紙上沾有一大片血液。若血和大便混合在一起，則表示出血位置是上行或橫行大腸；如果血是黏附在大便的外面時，則表示出血的部位是在下行大腸、乙狀結腸或直腸出血。若血是一滴滴滴出來的，或大便後滴出來，表示出血在肛門附近而常常是痔瘡，但也有可能是直腸發炎、肛裂或直腸的惡性瘤。此外還要注意大便裡有沒有像鼻涕狀的黏液，有黏液時常常是大腸炎。大部分的小腸以上部位的出血，從肛門出來時呈黑色或綠色狀。 常見的腸胃道出血的原因 引起腸胃道出血的原因很多，會引起吐血較常見的原因有十二指腸潰瘍、胃潰瘍、食 道靜脈瘤破裂等，其他較少見的尚有酒精或藥物引起的急性胃炎和激烈的嘔吐所引起 的馬樂利－威氏症候群，因此如果有發生吐血症狀時，應先可朝此方面去想。便血的 原因則以痔瘡及直腸癌比較常見。另外還有肛門裂傷、虛血性大腸炎、阿米巴痢疾、 大腸憩室炎、潰瘍性大腸炎等疾病也會引起便血。 消化性潰瘍（胃潰瘍和十二指腸潰瘍） 那麼十二指腸和胃為什麼會發生潰瘍呢？一般人從吃食物後到食物最後變成大便從肛門排泄出來，其間食物在腸管中要經過胃酸及各種消化液的消化及由腸壁吸收的動作過程。我們吃豬肉、牛肉、豬肚、牛肚都會被消化後變成營養份吸收，那麼我們的胃或腸子是不是也同樣地會被自己的胃酸或消化液消化呢？大家有沒有想到我們是活著的，因此胃的粘膜會分泌粘液來保護他自己的黏膜被自己的胃酸或消化液消化掉的攻擊。胃自身有平衡保護和攻擊的功能，保護和攻擊平衡時腸、胃就不會被消化也就不會發生潰瘍。但是如果有一天粘液分泌減少或胃酸分泌過多，不能保持平衡時，則胃或十二指腸會自我消化，而產生潰瘍。所以有十二指腸潰瘍的人，典型的症狀是在饑 餓時上腹部會有疼痛或有燒灼感，因為胃裡無食物時發生自我消化現象所引起，所以 不能餓過頭。通常像計程車司機常不能按時吃飯或常喝咖啡、辣椒等刺激物之人，較 容易罹患十二指腸潰瘍。 胃為什麼會出血呢？胃壁從最內層到最外層一共由五層組織所構成。最裡面一層叫做黏膜接下來是黏膜肌板、黏膜下層、肌層和漿膜層。只有胃的黏膜發生潰爛時叫做胃糜爛，如果組織的潰爛、破壞達到黏膜肌板層及以下時就叫做胃潰瘍了。潰瘍到胃的最外一層的漿膜 (serosa) 而穿破胃壁的全層時，就變成胃穿孔，這個時候腸胃管內的食物就由破洞跑到腹腔內。腹腔本來是乾淨的，胃穿孔時會因不潔食物的刺激、感染而變成腹膜炎。那麼為什麼腸胃會出血呢？那是因為當潰瘍引起的組織的破壞侵犯到胃腸壁的血管時，血管被弄破了，血就流出來，就是腸胃出血。血管雖然弄破了但是腸胃壁並沒有穿破時食物也不會流出到腹腔內，也就不發生腹膜炎，所以只有出血時不會發生腹膜炎。 十二指腸及胃出血在有些人很容易止血也就不會引起大問題，但若是大量出血時就引起嚴重的貧血現象。像微血管、小靜脈出血時就容易止血，但是傷到小動脈而引起動脈出血時就不容易止血。老人的血管較脆弱也不容易收縮，所以老人的腸胃道出血也不容易止血。如果小動脈出血時用內視鏡去檢查，可以看到血液一陣陣冒出來。這時醫師會經過內視鏡下的操作做止血的工作。 在前面已說過胃十二指腸潰瘍是因為胃酸、消化液的攻擊因子和黏膜黏液的保護因子失去平衡時容易發生。而精神刺激、壓力和天氣溫度的急劇變化會使胃酸的分泌增加，再加上胃裡空空沒有食物時胃酸自然就開始消化自己的腸胃壁了，因此精神壓力和餓肚子都是引起潰瘍的原因。年輕人罹患十二指腸潰瘍的較多，因為近二、三十年來的社會環境的變化，使生活緊張，精神壓力增加，刺激胃酸分泌，因此十二指腸潰瘍的病例也就增加了很多。因為升學考試的壓力使十二指腸潰瘍發生的年齡層越往下降，現在也會看到十三、四歲的小孩就患上十二指腸潰瘍的病例。 發生消化性潰瘍的原因除了胃酸的分泌增加的原因外黏膜分泌的黏液減少也是一 個很大的原因。胃潰瘍多發生在年紀較大的人。 因為十二指腸的部位很少很少發生癌症。因此十二指腸潰瘍時醫師很少擔心會不會是癌症。但是胃部比較容易發生癌症，而且胃癌常常以潰瘍的形態發生，因此發現是胃潰瘍時，醫師就會特別去關心會不會是癌症的問題，因此一定要做切片做病理檢查，而且可能還要反覆地做多次的檢查。這個常使病人叫苦連天，因為腸胃內視鏡檢查不大好受，病人常常埋怨，但是病人應該了解這是為病人好的做法。大家也應了解並不是胃潰瘍會變成胃癌，而是本來就是胃癌以潰瘍的症狀發生，以致不容易做鑑別診斷，所以非一次又一次反覆地做檢查不可。 常有胃十二指腸潰瘍引起大出血，但本來持續著的上疼痛卻消失了的現象。這是因血塊蓋住傷口所致，當過三、四天後出血止了而血塊脫落時疼痛就會再出現了。 有較嚴重的肝硬化症的病人，常在食道形成食道靜脈瘤，而食道靜脈瘤破裂時會引起突然間的大量吐血而且是鮮血。有很多病人在這以前根本就不知道自己有肝硬化症。所以一個平常沒有胃十二指腸潰瘍的症狀的人突然間有大量的吐血時應該考慮到，是不是食道靜脈瘤破裂。靜脈瘤破裂時出血常止不住，因此，為靜脈瘤破裂出血死亡的人比消化性潰瘍出血死亡的人多。本來就知道有肝硬化症的人，有大量吐血的症狀時應該馬上想到是不是食道靜脈瘤的破裂。 急性胃炎 有時候因為吃刺激性的藥物（尤其是止痛藥、類固醇等藥）或喝大量的酒時也會引起急性胃炎，再導致胃出血而致有吐血的症狀出來。通常胃炎是很少出血，因此常常被誤認為是十二指腸潰瘍或胃潰瘍出血，但因病史中沒有消化性潰瘍症狀的紀錄，所以稍微留意時應該可以做出鑑別診斷。 馬威氏症候群 另外有一種叫做馬樂利－威氏(Mallory- Weiss)症候群的疾病。這病症也是因飲酒過度引起的，但是不是急性胃炎，而是喝酒過度引起嘔吐時，因嘔吐使胃內的壓力增加以致食道和胃連結部的黏膜破裂出血而吐出血來。如果食道全層破裂時，食物跑到縱隔腔內，也會傷到胸腔及心臟，情形就很危險。所以喝酒的人要特別注意不要喝到爛醉而嘔吐得很厲害。 痔瘡、大腸癌 便出來的血是新鮮血時，原因通常都是因肛門裂傷或痔瘡所引起的，因為是肛門附近的地方出血所以血是從肛門滴出來的。另外還有大腸癌、直腸癌也會便出鮮血。這也是因為大腸發生病變的地方太靠近肛門所以出血時，直接就流出來的關係。若血黏在或包在糞便外面時多為下行大腸部分的病變的出血。若血與糞便混在一起，則多為橫行或上行大腸部分的病變。 大腸癌在大腸的全程都會發生，但通常多發生在乙狀結腸和直腸處，佔全部大腸癌的百分之七十。所以平常做健康檢查時只做乙狀大腸鏡檢查，不做全長的大腸鏡檢查，因為全長大腸鏡檢查，病人較受苦，難做，時間又長。年紀大的人，若大腸長息肉時要特別注意檢查，因為大腸息肉較容易變成大腸癌。 有時候，如果腸蠕動過快時，雖然是上腸胃道的出血，也會排出鮮血。醫師會在診察時，聽腸蠕動的聲音和問排便的次數等做出診斷。 年紀大的人，如排出鮮紅血便，要先考慮是否是因外痔或內痔的出血所引起的，如果不是就應注意直腸是否有病變。這時醫師會以直腸鏡、軟性Ｓ狀大腸鏡或肛門鏡做詳細檢查做為排除直腸癌的可能性。年紀大的人亦容易引起大腸憩室炎、潰瘍性大腸炎等疾病，這些疾病雖然較少也會引起便血。虛血性大腸炎是因為大腸的血管的栓塞所引起，會有劇烈的腹痛和便血，嚴重時須要做開刀手術。阿米巴痢疾也會排出帶有鮮血之粘液和大便，而有裡急後重的症狀，就是一直想解大便。 俗語說：「十人九痔」，意思是說大部分的人都會有痔瘡的毛病，小孩子不會患痔瘡，通常在二十歲以後較容易發生。 痔瘡的起因係因為肛門靜脈血流無法回流而造成靜脈瘤，俗稱「痔瘡」。以肛門的齒狀線為界，在齒狀線外面的稱為外痔，在裡面時就叫做內痔。其症狀為裡面塞住，感覺很痛，為血酸性外痔核；在齒狀線裡面的稱為內痔核，較嚴重者會從裡面掉出來，亦會出血，為內痔靜脈瘀血。 較易得痔瘡者，通常因長時間站立或坐著尤其是坐辦公室的人，因肛門肌肉缺少運動所致；經常便秘者，因為用力排便造成加壓，使內外痔更嚴重；酒精刺激亦是引起痔瘡的原因之一。 痔瘡不容易治療，治愈後亦容易再復發。因此，在痔瘡的預防與治療方面，有下列幾點注意事項： 不要長時間做同一姿勢，讓肛門或腹部的肌肉多運動。 排便時不要太用力。 使用抗生素或消炎劑。 大解之後，用水沖洗肛門保持乾淨。（吳昭新：1996, May 初稿；July 22, 2003 修訂）