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叮噹馬迷

台北榮民總醫院感染科專題演講

2006年04月28日
http://www.vghtpe.gov.tw/~inf/01_lectu.htm
中樞神經系統感染症
Infections of the Central Nervous System


郭英調 劉正義

中樞神經系統是我們生命與意識的主宰,一旦發生感染必然非常嚴重。中樞 神經系統之感染症,除了由病毒引起的預後較佳以外,其它如細菌、結核菌、黴 菌、螺旋體及原蟲所引起的感染症,像腦膜炎(meningitis)或腦膿瘍(brain abscess) 等,都是危及性命 (life-threatening) 的疾病。因此,當面對一疑似中樞神經 系統感染症的病人時,必需以十萬火急的態度,分秒必爭,將所有的檢查項目都 在一個小時內完成,並立即依據可能的臆斷 (impression) 或診斷 (diagnosis) 開始治療。這樣才不會因診斷上的延遲而耽誤了病人的生機,鑄成病家及醫師們 的終身憾事。

A. 腦膜炎

A-1. 臨床症狀

典型腦膜炎的症狀包括發燒、頭痛、嘔吐、頸部僵直、神智不清等。 這些症狀是由於發炎、腦膜刺激、腦壓增高等因素所引起,並非是腦膜炎的特有 症狀。其它像腦膿瘍、頸椎膿瘍、腦部的癌症移轉等也會發生類似的症狀。因此 必須要小心的進行鑑別診斷。腦膜炎的臨床症狀主要有:

1.發燒:除了在少數新生兒或體力極弱的病人以外,腦膜炎的病人幾乎都會發 燒。體溫常在攝氏37度到40度之間,很少超過41度。

2.頭痛:頭痛是早期的明顯症狀之一,病人常描述為像頭要爆炸似的嚴重,頭 痛的部位除了前額或整個頭部以外,也可痛至頸部及背部。也有極少數的病人只 感覺背部肌肉僵硬而沒有頭痛。

3.腦膜刺激症狀:將病人頭部向前彎屈,則因疼痛而有阻力,呈現頸部僵硬的 現象。這是因為腦膜受刺激,使頸椎及頸椎旁的肌肉發生痙攣所致。當腦膜受到 刺激時,將頸部用力抬高時,則可見到大腿在股關節處向前彎屈,稱為Bruzinski 氏徵(Bruzinski's sign)。大腿彎屈後,將小腿拉直,會因腿後諸肌及後背的痙 攣而有抗力,稱為 Kernig 氏徵(Kernig's sign)。據國外的報告,約有80%的腦 膜炎病人有頸部僵硬、Bruzinski 氏徵或Kernig 氏徵等腦膜刺激症狀(Carpenter 1962)。 國內的統計結果也差不多,腦膜炎病人中有 76.1%發現有頸部僵硬現象 (劉,1978)。 但因細菌進入腦脊髓液後,約需數小時才會發生頸部僵硬現象。所以若病人沒有 此現象時,也不能除去腦膜炎的可能性。相反的,頸部僵硬的病人,也並不能說 他一定有腦膜發炎,很多疾病也可引起頸部僵硬。例如小孩有急性咽喉炎、扁桃 腺炎(尤其伴有扁桃腺周圍膿瘍時)、急性頸部淋巴腺炎時,可因頸部或肩胛部 的肌肉痙攣而有頸部僵硬現象。

4.意識程度改變:病人的意識程度依病情過程與嚴重程度而有所不同。早期常 見有神智不清、譫妄等現象,到晚期可變成昏睡,木僵而進入昏迷。病情惡化或 有昏迷現象時,前述的腦膜刺激現象可能會消失。

5.大腦的局部徵候(focal cerebral sign):腦膜炎所產生的大腦局部徵候,常 是暫時性的,如抽搐後的Todd's paralysis。若是發生經常性的大腦局部徵候, 可能是由於皮質部壞死、腦血管炎、腦梗塞或腦膿瘍所引起。

6.腦神經麻痺: 腦神經麻痺以暫時性的眼球轉動不良最為常見。這種腦神經麻 痺,多是因壓迫或因滲出液直接侵犯到腦神經所引起。約有3%左右的腦膜炎病人 會發生耳聾的後遺症。而聽力障礙的病人中,有37%是由腦膜炎所引起的(Smith 1988)。

7.視乳頭水腫: 腦膜炎本身極少發生視乳頭水腫。如有此現象必需考慮是否由 腦膿瘍、硬腦膜下膿瘍或靜脈竇栓塞所引起。

8. 皮膚症狀: 腦膜炎雙球菌的病人中有66%在皮膚上可見到紫斑(petechial) (Swartz 1965)。

9. 抽搐 (convulsion): 腦部發炎所產生的神經症狀中,以抽搐最為常見,在 兒科病童的發作率可高達30% ,尤其在由感冒嗜血桿菌所引致的腦膜炎病例中 最多。抽搐可為局部或全身性發作,甚至形成持續性的發作。

10. 小孩的臨床症狀: 三歲以下小孩的臨床症狀常不像成人那麼典型。在新生 兒常只見其較激燥(irritable) 、拒食、嘔吐、經常哭鬧、腹部膨脹等非特異性 的症狀而沒有腦膜刺激症狀。非但有時不發燒,在早產兒甚至有體溫下降的現象。 因此只要小孩有敗血症的現象,不管是否有黃疸,便要懷疑有腦膜炎的可能。

A-2. 發作形態

腦膜炎的發作形態,一般可歸納成三類:急性腦膜炎是病人在幾小時內就很 快的出現頭痛、神智不清、甚至昏迷。這種病人約在發作24小時內便會被送到醫 院,但送到醫院時大多已呈休克狀態,故死亡率特高。最常見的亞急性腦膜炎, 其發作形態是病人先有兩三天像上呼吸道感染的前驅症狀,如咽喉痛、流鼻水、咳 嗽、發燒、頭痛等,然後才發生神智不清、頸部僵硬、昏睡等症狀。大部份的病 人約在發作後一周內被送進醫院。最後一種慢性腦膜炎的發作較慢,前驅症狀可 能持續達兩三週之後,才開始有腦膜刺激症狀(Mattison 1991)。

A-3. 腦脊髓液檢查

腰椎穿刺 (Lumbar puncture)是診斷中樞神經系統感染症最重要的檢查之一。 當中樞神經系統發生如腦膿瘍等有明顯外形變化 (morphologic change) 的感染 症時,電腦斷層掃描(CT scan) 及核磁共振掃描(MRI) 等非侵入性的影像檢查 (Image study),對診斷有很大的幫助。但是若發生如腦膜炎等外形變化不明顯的感染症 時,則一定要靠腰椎穿刺來取得腦脊髓液做檢查,才能下診斷。而且腦脊髓液能 直接培養出中樞神經系統感染之病原菌(pathogen),是確定診斷所不可缺少的重 要資料。因此除非病人有不宜進行腰椎穿刺的情形 (如腦壓升高、嚴重血液凝固 異常、嚴重駝背等) ,否則所有懷疑有腦膜炎的病人一定要做腦脊髓液檢查。

腦脊髓液檢查中光是靠抹片檢查、白血球總數及分類、糖量及蛋白質四項便 足以做鑑別診斷 (表1)。標準的細菌抹片檢查是使用革蘭氏染色(Gram's stain), 當腦脊髓液中的細菌量到達每cc中有十萬個細菌時,即可在每一油鏡視野下看到 一個細菌。為了增加抹片檢查的陽性率,可先將腦脊髓液離心,再取離心沉澱物 做抹片檢查。塗片除了要做革蘭氏染色以外,尚要做耐酸性染色 (acid-fast stain) 及墨汁染色(Indian ink stain),以檢查是否有結核菌及隱球菌(cryptococcus)。 細菌性腦膜炎時腦脊髓液中的白血球總數約在200至20,000(每mm) 之間,大部份 的病人約在1,000到1,500之間。若白血球總數超過100,000 時,則要懷疑是因腦 膿瘍破潰入蜘蛛膜下引起的。白血球分類方面,細菌性腦膜炎以多核球為主, 病毒性及結核性腦膜炎則以單核球為主,若是為寄生蟲引起時可看到許多嗜伊紅 球(eosinophil)。正常的腦脊髓液糖含量,應該約為血糖的二分之一到三分之一 左右。由於血腦間糖份的平衡約需一小時左右才能穩定,因此進行腰椎穿刺應該 在沒有靜脈注射糖份時,或是注射糖份一二小時以後才進行,而且每次作腰椎穿 刺時,都要同時測定血糖的含量來做比較。腦膜炎時蛋白質量會增高,尤以結核 性腦膜炎時增加最為明顯,但是增加多少並不一定。此外,臨床上看到的腦脊髓 液檢查結果,常看到不典型的變化,對這些非典型的檢查結果必需小心判讀,重 複進行腰椎穿刺,以獲得正確的診斷。


表1. 腦脊髓液檢查結果的判讀

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病  情 抹片檢查 白血球總數 主要白血球   糖量  蛋白質

(mm3) (mg/dl) (mg/dl)

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正  常 (-) 0 - 5 單核球 40-80 10-45



腦 膜 炎

細菌性 90% (+) 增 加 多核球 減 少 增 加

病毒性 (-) 增 加 單核球 正 常 增 加

結核性 5% (+) 增 加 單核球 減 少 增 加

黴菌性 90% (+) 增 加 單核球 減 少 增 加

(隱球菌)

腦 膿 瘍 (-) 增 加 單核球 正 常 增 加

腦 炎 (-) 增 加 單核球 正 常 增 加

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腦脊髓液的檢查除了上述四項以外,尚可利用對向免疫電泳法 (counterimmunoelectrophoresis)或是乳膠凝集試驗(Latex particle agglutination test)來檢查腦脊髓液中的細菌抗原。乳膠凝集試驗和對向免疫 電泳法比起來,不僅所需設備較簡單,速度也快得多,幾分鐘內便會有結果。此 外也要檢驗腦脊髓液中的乳酸(lactic acid) 含量,用來區分細菌性或是病毒性 的腦膜炎。細菌性腦膜炎時腦脊髓液中的乳酸含量會大於35mg/dl ,乳酸含量偏 高的現象在治療的前三天都不會改變。此外乳酸脫氫酵素(lactic dehydrogenase, LDH) 在細菌性腦膜炎時的也會增高。細菌性腦膜炎時增高的是 LDH1 和LDH2,LDH5和 LDH6增高時,則要懷疑病毒性腦膜炎。細菌性腦膜炎時若LDH5和LDH6也增加時, 表示腦組織受損較嚴重,預後不佳。

A-4. 電腦斷層掃描(CT scan) 及核磁共振掃描(MRI)

由於中樞神經系統緊密的被頭骨所覆蓋,一般的理學檢察無法進行,故電腦 斷層掃描及核磁共振掃描檢查,是探究中樞神經系統外形變化的利器。對於要診 斷像腦膿瘍等有明顯外形變化的感染症,電腦斷層掃描及核磁共振掃描是不可缺 少的檢查項目。

B. 細菌性腦膜炎 (Bacterial Meningitis)

細菌性腦膜炎是內兒科領域中,最需要立即給予適當治療的疾病之一。近四 十多年來由於抗生素的進步,死亡率已大為降低。但若延遲治療,可能就將病人 置於生死之間。有人曾報告開始治療細菌性腦膜炎的時間,延遲一日開始的話, 則死亡率增加五倍。因而早期診斷早期治療的原則,運用在細菌性腦膜炎的治療 上,更是真確。

B-1. 致病菌種

任何細菌,只要能進入人體,都有可能成為細菌性腦膜炎的致病菌種。雖然 致病細菌的種類很多,但有75%以上的細菌性腦膜炎都是由肺炎雙球菌 (Strptococcus pneumoniae),感冒嗜血桿菌(Hemophilus influenza)及腦膜炎雙球菌 (Neisseria meningitidis) 三種細菌引起的。除了這三種細菌以外,若病人未曾開刀且沒有 外傷時,李思特菌(Listeria monocytogenes)是第四種最常見的致病菌種。至於 在什麼情況下容易得到那一種致病菌的感染,必需考慮的因素有:

1. 年齡:細菌性腦膜炎最常見於小孩。約有三分之二的細菌性腦膜炎發生在 十五歲以下,其中 80%在五歲以下。因此在討論在什麼情況下容易得到那一種致 病菌的感染時,一般是以年齡來作區分(表2)。


表2. 主要致病菌和年齡及用藥的關係

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年 齡 主要致病菌 首選抗生素

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新生兒至一個月 B或D群鏈球菌、 (第三代頭胞菌素 + Ampicillin)

腸內菌 或 (Ampicillin + Aminoglycoside)



一個月至三個月 感冒嗜血桿菌、 (第三代頭胞菌素 + Ampicillin)

肺炎雙球菌、 或 氯黴素

腦膜炎雙球菌



三個月至十八歲 感冒嗜血桿菌、 (第三代頭胞菌素 + Penicillin G)

肺炎雙球菌、 或 氯黴素

腦膜炎雙球菌



十八歲至五十歲 腦膜炎雙球菌、 (第三代頭胞菌素 + Penicillin G)

肺炎雙球菌、 或 氯黴素

李思特菌



五十歲以上 肺炎雙球菌、 (第三代頭胞菌素 + Ampicillin)

腸內菌、 或 (第三代頭胞菌素 + Penicillin G)

感冒嗜血桿菌、 或 trimethoprim/sulfamethoxazole

腦膜炎雙球菌、

李思特菌

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2. 季節:三種腦膜炎的主要致病菌各有其好發的季節。肺炎雙球菌及腦膜炎 雙球菌較常發生於晚冬及早春,而感冒嗜血桿菌則常見於秋末冬初。
3. 性別:男性比女性易得細菌性腦膜炎,尤其在嬰兒期更為顯著。

4. 地區:跟據致病菌種的統計結果,不同地區的常見菌種不完全相同。腦膜 炎雙球菌曾在中非洲造成大規模的流行,小規模的流行則可見於軍營、學校或露 營區。在美國以感冒嗜血桿菌佔第一位,在英國則以腦膜炎雙球菌最多。臺灣 的流行情形跟據臺北榮總的統計以肺炎雙球菌最多,但該院以成人病人為主。

5. 頭部開刀後:頭部開刀後發生腦膜炎的致病菌種,以革蘭氏陰性腸內桿菌 最多(50%),其次為Psuedomonas (10-15%)、Staphylococcus aureus (10-15%)、 Staphylococcus epidermidis(10%)及 Streptococci。必需注意的是頭部開刀後 的病人便會有頸部僵直、頭痛等腦膜炎的症狀,故只要發燒便需取得腦脊髓液做 檢查。

6. 腦脊髓液引流管 (CSF shunt):15-25%的病人在放置腦脊髓液引流管期間 會發生感染。這些發生感染的病例中,70% 以上在引流管剛放置的兩個月內發生。 最主要的菌種為 Staphylococcus epidermidis (佔50-60%)、Staphylococcus aureus (佔25%)及革蘭氏陰性桿菌 (佔5-10%)。(Gardner 1988)

7. 頭部外傷:頭部有骨折時,尤其是副鼻竇或耳朵附近所發生的骨折,可形 成一使細菌能輕易侵入腦膜的通道。這種骨折常無法由X光檢查中發現,幾乎都 是在病人屢次發生腦膜炎,或是有腦脊髓液的鼻漏或耳漏時才知道。頭部外傷後 併有腦脊髓液外滲時,並不一定會發生細菌性腦膜炎。腦膜炎可在外傷後數個月 後,甚至數年後才發生。若較晚發生腦膜炎時,致病菌種則以肺炎雙球菌佔 80% 最多(Keroack MA 1987) ,其它像Streptococcus、Neisseria、Haemophilus 及 革蘭氏陰性桿菌則較少見。倘若外傷是由如子彈等外物所引起,因有異物、骨片、 血塊或壞死組織存在,致病菌以金黃葡萄球菌為主。

8. 頭部的感染病灶:頭部有感染病灶時,細菌可直接侵入腦膜,造成腦膜炎。 如有中耳炎時易發生肺炎雙球菌或感冒嗜血桿菌的腦膜炎。腦膿瘍延伸至腦膜時, 可由腦脊髓液培養出細菌。頭顱或脊椎的骨髓炎,亦可直接侵入腦膜,造成腦膜 炎。

9. 其它疾病:身體有其它疾病,造成免疫機能不全,以及接受抗癌或免疫抑 制劑時,較容易受到某些細菌的感染。例如鐮狀細胞貧血症(sickle cell anemia) 的病人易受肺炎雙球菌的感染。脾臟切除後,也容易感染到肺炎雙球菌。細胞免 疫功能不全的病人,容易受到細胞內病原的侵犯,如Listeria、mycoplasma甚至 cryptococcus的感染。

B-2. 異常菌種

當腦脊髓液培養出下列的異常菌種時,必須考慮是否有某些特殊因素存在:

1. 金黃色葡萄球菌(Staphylococcus aureus):當在沒有頭部外傷或開刀 病史的病人,培養出金黃色葡萄球菌時,病原菌是由菌血症 (bacteremia) 來的, 此時必須仔細檢查病人是否有心內膜炎(endocarditis)。

2. 厭氧菌 (anaerobes): 厭氧菌有可能是造成腦膜炎的致病菌,但不常 見。故當腦脊髓液培養出厭氧菌時,更有可能是同時併有腦膿瘍的病原菌,或是 檢體污染的結果,必需小心做鑑別診斷。

3. Group A streptococci: 腦脊髓液培養出Group A streptococci 要注 意病人是否有中耳炎 (otitis media)。

4. 多種細菌: 腦膜炎由多種細菌所造成時,意味著這個病人可能有中樞 神經系統的腫瘤或是廔管(fistula) 存在。

B-3. 病理變化

細菌性腦膜炎最常見的三種致病菌種,都是許多正常人鼻咽部的正常菌落。 細菌要進入腦膜之前,必需要先在身體的其它部位形成炎症,然後藉血流或直接 從頭部發炎病灶處侵犯腦膜。細菌可先在鼻咽部或肺部繁殖,然後侵入血管引起 菌血症,再傳至腦膜。因此細菌性腦膜炎除了要做腦脊髓液的細菌培養以外,也 要做血液的細菌培養。有時腦脊髓液長不出細菌,反而可由血液中培養出來。約 有一半左右的病患可由血液中培養出致病菌。

腦膜炎是因細菌侵犯蜘蛛膜(arachnoid)和軟腦膜(pia mater),及其中的腦 脊髓液引起的。腦膜炎時可在大腦的皮質外及基底部看到大量的膿性滲出液。由 肺炎雙球菌所引起的滲出液,因含有多量的纖維蛋白,故顯得較為黏稠。黏稠的 滲出液侵犯至腦室時,若堵塞腦室孔時,可引起阻塞性水腦症。若堵塞蜘蛛膜粒 (arachnoid granulation) 時,則可形成交通性水腦症。侵犯腦神經時,會引致 目盲、耳聾及顏面神經麻痺等症狀。

B-4. 治療

腦膜炎的治療是十萬火急的事,收集完檢體後,便要馬上跟據可能的致病菌 種給予足量的抗生素。除了以年齡及初步腦脊髓液檢查結果來作區分以外 (表2), 若有頭部外傷時或是開刀後,建議的首選抗生素為vancomycin + ceftazidime。 若有放置引流管時,則還要加上rifampicin。治療期一般給予兩週即可,但對新 生兒或革蘭氏陰性菌所引起的腦膜炎,則要治療三週以上。要靠重複進行腰椎穿 刺,看腦脊髓液檢查結果的變化,才能確定治療期的長短。

除了抗生素以外,細菌性腦膜炎的治療有時還要包括適當的手術,如膿性滲 出液的引流、炎性死骨的切除、破損腦膜的修補、異物的去除等,都是不可或缺 的。除了手術以外,腦膜炎能否治療成功,尚要靠適切的支持性療法、對各種併 發症的治療及良好的護理工作。

C. 腦膿瘍 (Brain abcess)

抗生素的進步使得神經系統感染症的預後有很大的改善,特別是細菌性腦膜 炎的治癒率更是大大的提高。然而腦膿瘍的的死亡率並未因抗生素的進步而降低。 一般認為是因為腦膿瘍不易早期診斷的關係。因此,如何能在腦膿瘍發病的初期 便能做正確的診斷,是每一位臨床醫師所要面臨的挑戰。

C-1. 臨床症狀

腦膿瘍病人所表現出來的臨床症狀並無特殊之處,發病早期以頭痛最為常見 (佔65-80%),其次是意識程度改變(如嗜眠、迷惑) (60-80%)、嘔吐(35-50%)、 發燒 (40-50%) (Chun 1986)。晚期則會有腦壓升高所引起的劇烈頭痛、視乳頭 水腫等。血液檢查時可見到白血球(WBC)增多,一般會超過 10,000/mm3。大腦壓 迫症狀及大腦的局部徵候 (focal cerebral sign)出現得較晚,且依腦膿瘍所在 的部位而異。由於這些症狀並非腦膿瘍的特有症狀,面對這些病人時必須仔細去 檢查是否有容易造成腦膿瘍的危險因素存在 。大約 70%-80% 的腦膿瘍病人都有 危險因素存在,這些危險因素的內容及其在腦膿瘍病人中的發生率為: 1. 附近組織的感染(40-50%): 包括副鼻竇(paranasal sinus)感染(20%)、 Otic 或Mastoid感染(15%)、源於牙科的(Odontogenic) 感染(10-15%)。

2. 較遠處的感染移轉(20-30%): 包括肺部感染 (15%)、具右至左側迴流的 先天性心臟病(10-15%),身體其他可經血行散布的感染。

3. 頭部外傷或頭部開刀後(10-15%)。

4. 其他較少見的危險因素包括腦膜炎、臉部及頭皮的感染、頭蓋骨(skull) 的骨髓炎 (osteomyelitis)、腦內壓監測器(ICP monitor) 及心內膜炎(endocarditis) 等。

C-2. 診斷

腦膿瘍病人腦脊髓液中的糖份大都正常,只有25% 的病人糖分降低,而這些 糖分降低的病人都合併有腦膜炎。有75% 病人腦脊髓液中的蛋白質增加。只有10% 左右的病人的腦脊髓液可培養出細菌,但這些細菌不一定就是造成腦膿瘍的病原 菌。腦脊髓液中的白血球會增加,早期以多核球為主但慢慢會轉為以淋巴球佔大 多數。由於腦膿瘍病人的腦脊髓液檢查結果,都不是什麼特殊變化,而大部份的 病人都可見到有腦壓升高的現象。而腦壓升高是進行腰椎穿刺檢查的禁忌 (contraindication)。即使在沒有視乳頭水腫的情形下,也不能保證腦壓沒有升 高。因此腦膿瘍病人的腰椎穿刺檢查,不僅沒有幫忙甚至有危險性的存在,這是 和其他中樞神經系統感染症所不同的地方。因而面對疑似腦膿瘍的病人時,必需 做電腦斷層檢查 (CT scan),而不是去做腰椎穿刺。

電腦斷層檢查是腦膿瘍診斷上的重大進步,幾乎可百分之百正確的看出膿瘍 的大小及位置。電腦斷層的主要發現是膿瘍的中央薄弱部份(decreased attenuation), 周圍的加強對比(contrast enhancement),圓環形成(ring formation)及邊緣的 水腫(marginal edema)。雖然電腦斷層的靈敏度高且對病人沒有侵害,判讀腦膿 瘍時要小心的和腫瘤、血腫、轉移癌及腦栓塞等做鑑別診斷。

C-3. 致病菌種

細菌性腦膜炎很少引起腦膿瘍,因此腦膿瘍的致病菌種和細菌性腦膜炎不一 樣,以鏈球菌為主。超過70% 的腦膿瘍都是由嗜氧性鏈球菌和厭氧性鏈球菌所引 致。其中厭氧菌約佔約佔37% (施 1978)。 腦膜炎大都由單一菌種所引起,但腦 膿瘍則常可培養出兩種以上的細菌。除了細菌以外,腦膿瘍也可能由黴菌或寄生 蟲所致。故當培養不出細菌時,除了要懷疑厭氧菌以外,也要仔細分辨是否有黴 菌或寄生蟲的可能性。

C-4. 治療

腦膿瘍一旦形成,則必需要借助外科手術療法,才能做有效的治療。由於腦 膿瘍的致病菌種主要為嗜氧性和厭氧性鏈球菌,因此治療所用的抗生素以青黴素 (penicillin)為主。可和metronidazole 併用以加強對厭氧菌的療效。也可併用 第三代頭胞菌素來增廣抗菌範圍。對青黴素過敏的病人可使用氯黴素 (chloramphenicol)。

D. 病毒性腦膜炎 (Viral meningitis)

病毒性腦膜炎以前稱作無菌性腦膜炎 (aseptic meningitis), 乃因無法分 離出病毒的緣故。而現在即使在設備最好、經驗最足的實驗室中,也只能分離出 約10-40%的病毒。因而許多人現仍習慣稱病毒性腦膜炎為無菌性腦膜炎。

D-1. 致病菌種

可引致中樞神經系統感染的病毒超過四十種以上,但因大部份無法分離出病 毒,故只能由文獻中,大約知道其流行情形:

  1.腸病毒 (enterovirus): 腸病毒是最常見的致病菌,約佔70% 以上,包括 Coxsakie A 1, 2, 4-11, 16-18, 22-24 型、Coxsakie B 1-6 型、Echo virus 4, 6, 9, 11, 16, 30 型、poliovirus 1-3型。腸病毒造成的腦膜炎以夏秋季最 多但整年都有病例。

2. 腮腺炎病毒 (mumps virus): 以前的統計中腮腺炎病毒佔20%的病例。主 要發生於冬天和春天,但在其它季節偶有零星病例。由於腮腺炎疫苗的普遍,腮 腺炎腦膜炎的病人已較少見。

3. Lymphocytic choriomeningitis (LCM) 病毒: LCM 病毒感染引致的腦膜 炎整年都可見到,但以秋末冬季最多。LCM 病毒感染的流行和老鼠有關。

4. 皰疹病毒:會造成腦膜炎的皰疹病毒包括單純皰疹病毒第二型(herpes simplex type II) 和帶狀皰疹病毒(herpes zoster)。病人若有分散性的帶狀皰疹或 是口部或陰部有單純皰疹時,便有罹患皰疹病毒腦膜炎的可能(Corey 1986, Straus 1988)。

5. 其它病毒:痲疹(measle), 腺病毒(adenovirus)和肝炎病毒感染時,少數 病人會有腦膜炎的併發症。

D-2. 病理變化

以最常見的腸病毒為例,病毒接觸人體後,首先在胃腸道繁殖,然後轉移到 附近的淋巴球,產生所謂的病毒血期 (viremia phase)。最後侵犯中樞神經系統。 在中樞神經系統的症狀出現時,血液中多已找不到病毒。由於病毒性腦膜炎並非 致死性的疾病,因而其病理變化較不清楚。

D-3. 臨床症狀

病毒性腦膜炎的發作形態多為急性或亞急性。最常見的臨床症狀是頭痛和發 燒,偶爾也有意識程度的改變,但大都是程度輕微的嗜睡、倦怠等症狀,甚少有 昏迷的現象。頭痛是最早發生的症狀,多局限於額部。病人常主訴有腹痛、噁心、 嘔吐等腸胃道症狀。頸部僵硬、Bruzinski 氏徵或 Kernig 氏徵等腦膜刺激症狀 大多不明顯。Coxsakie 及 Echo virus引起的病毒性腦膜炎常可見到斑丘疹(macular)。 病毒性腦膜炎的腦脊髓液變化主要為白血球增加,以單核球(淋巴球)增加為主。 蛋白質稍增而糖分不會減少,抹片檢查找不到微生物 (詳前『腦脊髓液檢查』 部份)。一般症狀多會很快自然消失,約在三到十天內會好轉。

D-4. 治療

病毒性腦膜炎並無特殊之治療法,主要靠適切的支持性療法。若病人呈現出 典型病毒性腦膜炎的腦脊髓液變化,且症狀輕微時,甚至有人建議可以回家休養。 若症狀嚴重或呈現非典型的腦脊髓液變化時,則必需住院治療(Mattison 1991)。 至於預防性的抗生素,一般認為並不需要。

E. 腦炎 (Encephalitis)

由細菌引起的腦炎很少見,因此腦炎一般是指由病毒所引起的腦炎。由病毒 所引起的腦炎,在臺灣常見的有由病毒性腦膜炎散佈所造成的 (詳前『病毒性腦 膜炎』部份) ,此外就是由蚊子所媒介的日本腦炎(Japanese encephalitis) 。

日本腦炎病毒是由蚊子所傳染,在臺灣以豬為其中間宿主,好發於夏秋兩季,以 六月到九月為主。大都侵犯小孩,或是65歲以上的老年人。日本腦炎發作時先有幾天的 前驅症狀(prodromal syndrome),如全身無力、發燒、肌肉酸痛、胃腸道或呼吸 道的症狀等。然後發生神經症狀,如頭痛、意識程度改變、頸部僵硬等腦膜刺激 症狀、抽搐 (convulsion) 及大腦的局部徵候等。腦脊髓液檢查結果和病毒性腦 膜炎差不多。除非能分離出病毒否則不易診斷。雖然有血清學的方法可協助診斷 ,但只能在恢復後由其病毒抗體效價改變確定為日本腦炎感染。日本腦炎感染常 沒有出現症狀(asymptomatic),大約每 50到500位受感染的病人中,才有一位有 症狀產生。但有症狀病人的死亡率高達 20%,且常有後遺症。所幸疫苗效果良好, 現已少見。治療以支持療法及症狀治療為主,並無特殊療法。

F. 結核性腦膜炎

結核性腦膜炎是由於結核菌經血行傳播的後遺症,因此發生結核性腦膜炎之 前,必定在身體某部分有原發性的結核病灶,如有肺部、骨骼或泌尿道的結核菌 感染,才會發生結核性腦膜炎。

F-1. 病理變化

雖然結核菌血症是結核性腦膜炎的原因,但是直接從頸動脈注射大量的結核 菌,卻不會造成結核性腦膜炎。然而只要在蜘蛛膜(arachnoid) 下注射小量的結 核菌就可以引起結核性腦膜炎。因此結核菌無法通過腦血管障壁(blood brain barrier) 直接侵犯腦膜,必需先在中耳或頸椎骨內形成肉芽腫。肉芽腫破裂到蜘蛛膜下腔, 侵蝕到腦膜時才會引起結核性腦膜炎。病理解剖時,可用肉眼見到覆蓋在腦底部 灰綠色膠狀厚重的滲出液。腦膜也明顯的變厚。未治療過病人的腦膜,在顯微鏡 底下主要的變化是細胞性炎症(cellular inflammation) 反應。有許多的巨噬細 胞 (macrophage) 、淋巴球(lymphocyte)、漿細胞 (plasma cell)、纖維母細胞 (fibroblast)、類上皮細胞(epitheloid cell) 及紅血球,浸潤在纖維蛋白所構 成的網狀結構中。這些變化並不會通過軟腦膜 (pia mater),主要是沿著蜘蛛膜 擴散。腦部的受損主要是由於併發血管炎及水腦症,所引起的顱內壓增高或腦水 腫變化所造成。

F-2. 臨床症狀

結核性腦膜炎可發生在任何年齡的病人,但以小孩和四十五歲以上的大人最 多,男女比例約為二比一。病人並不一定可檢查到有肺結核存在,只有三分之二 病人的胸部 X光有問題,約有十分之一的結核性腦膜炎病人是粟粒性結核病(miliary tuberculosis)。 發作形態多為慢性,剛開始病人只覺得全身倦怠、食慾不振、 輕度發燒。大部份的病人會被當成感冒治療。但一兩個星期過後,非但沒有好轉, 病情反而加重。產生頭痛、嘔吐、腰痛、小腿痠痛、便泌、小便失調、甚至不能 言語。但這些變化通常是短暫性的,一般多出現在結核菌開始侵蝕到腦膜的急性 期。這段時間過了之後,病人略為恢復,但慢慢的中樞神經症狀越來越明顯。像 記憶力減退、不能分辨人事物、視力模糊、怕光、煩燥不安。跟著出現頸部僵硬、 Bruzinski 氏徵或 Kernig 氏徵等腦膜刺激症狀。大部份的病人在此時才被診斷 出來。然後表現出一手或一腳偏癱、神志不清、甚至全身癱瘓,最後陷於深度昏 迷,心跳血壓變慢或不規則,以致死亡。一般言之,大約從有症狀起三、四個星 期左右會死亡,大部份的病人都無法撐過兩個月。偶爾可見到急性或亞急性發作 形態的結核性腦膜炎,或是以像坐骨神經痛或椎間盤突出的症狀來表現的病例。 在小孩則可見到像癲間症(epilepsy)般的發作形態。

結核性腦膜炎的腦脊髓液變化主要為淋巴球增加,蛋白質稍增而糖分略為減 少,血清中氯離子正常但腦脊髓液的氯離子偏低 (在110meq/l以下), 腦壓輕度 升高 (一般不會超過300mm水柱)。腦脊髓液抹片中不易找到結核菌,抹片的陽性 率在 10%到 40%之間,因而要靠結核菌培養才能確定 (詳前『腦脊髓液檢查』部 份)。

F-3. 治療

抗結核菌的藥物中,isoniazid 和 rifampin 在腦膜炎時可以通過腦血管障 壁,因此一定要使用。而且 isoniazid的劑量要用到每天 600mg,是一般使用劑 量的兩倍。結核性腦膜炎的治療一般主張合併使用三種以上的藥物,連續使用一 年半至兩年。至於類固醇(corticosteroids) 的使用尚無定論,在有些結核性腦 膜炎的病人身上是可以加速改善症狀,但是否可以減少後遺症則很難說。

影響結核性腦膜炎預後的最重要因素,是病人開始接受抗結核藥物時的神經 狀態。一般將結核性腦膜炎的神經狀態分成三期,第一期是指病人的神志完全清 醒,有腦膜刺激症狀但無局部性的神經症狀或水腦。第二期是指病人已神志不清 (confusion),或有局部性的神經症狀如半癱(hemiparesis)、複視(diplopia)等。 第三期是病人呈現深度昏迷。第一期就開始治療的病人幾乎沒有死亡,而且後遺 症甚少。第二期才開始治療的病人有少數死亡,且大部份的人會有後遺症。第三 期才開始治療病人的死亡率,至少是第二期的三倍 (林,1978)。

G. 中樞神經系統的黴菌感染

由於抗生素的進步,嚴重的細菌感染問題可以很容易就被控制住,因而使得 以前不多見的黴菌感染越來越形重要。中樞神經系統的黴菌感染,可大略分為腦 膜炎和腦膿瘍兩種形態。引起腦膜炎的黴菌依序為隱球菌(cryptococcus)、球狀 胞子菌(coccidioidomyces)、念珠菌(candida)、釀母菌(blastomytes)及組織胞 漿菌(histoplasma) 五種。腦膿瘍則多由土壤絲菌(norcadia)、放射菌(actinomyces)、 麴菌(aspergillus)、副球狀胞子菌(paracoccidioidomyces)及毛黴菌(mucormyces) 所造成。這些中樞神經系統的黴菌感染有以下一些共同的特點:

1. 這些黴菌除念珠菌外都可在塵土、腐敗的蔬菜及鳥類的排泄物中存在。而 念珠菌是正常人口腔、胃腸道及陰道中的正常菌落 (noral flora)。因此可說我 們是在充滿黴菌的環境中生活。

2. 都是先形成肺部的黴菌感染,再經由血行轉移,最後侵犯中樞神經系統。

3. 發作形態多為亞急性或慢性,只有少數病例為急性。

4. 多發生在有原在性疾病 (underlying diseases) 的病人,如有惡性腫瘤 或為糖尿病患者。

5. 到現在為止,尚無法證明會發生人對人間的傳染。

6. 對於所有中樞神經系統黴菌感染,所用的治療方法都相同。

在臺灣可見到的中樞神經系統黴菌感染,除了隱球菌外都很少見。

G-1. 隱球菌 (cryptococcus)

隱球菌是流行全球的黴菌感染,也是在臺灣最重要的中樞神經系統黴菌感染, 而且很特別的是大多數的隱球菌腦膜炎患者並無潛在疾病。當然有潛在疾病的病 人應該更容易感染隱球菌腦膜炎。隱球菌腦膜炎最主要致病菌屬為新隱球菌屬 (cryptococcus neoformans)。 隱球菌為一球型黴菌,直徑大小為4-20u ,細胞 壁比一般的黴菌要薄,但卻包有一層很厚的多糖類(polysaccharides)。由腦脊髓 液檢查時做墨汁染色(Indian ink stain),可在顯微鏡下看到其菌體。主要侵犯 人類並偶爾可在動物身上致病,但鳥類可不受其感染,故鳥類成為隱球菌的主要 散佈媒介,以鴿子最為著名。常可從鳥類的排泄物中培養出隱球菌來,而且此菌 在土壤中仍可保存其毒力。

隱球菌腦膜炎是先形成肺部的黴菌感染,俟機經由血液循環轉移,再侵犯到 中樞神經系統,其它內臟及淋巴組織亦可同時受到侵犯。雖然肺部的隱球菌病是 最常見的隱球菌感染,有三分之一受感染的人並沒有肺部的症狀。且大多數的隱 球菌腦膜炎病人肺部,並無法找到隱球菌病的存在。可能其肺部感染僅為暫時或 輕微病變而已。隱球菌腦膜炎的病人多為男性,年紀以中年人佔85% 最常見(黃1978)。 發作時多為亞急性或慢性腦膜炎的形態。主要的臨床症狀為頭痛、發燒、頭暈、 嘔吐、視力糢糊或複視等。理學檢查可見腦膜刺激症狀及眼底的視乳頭水腫。腰 椎穿刺時常可見腦壓超過 300mm水柱。約有一半病人的血清中有隱球菌抗原 (cryptococcus antigen),但在腦脊髓液中幾乎都可檢驗出隱球菌抗原來,是隱 球菌腦膜炎診斷的重大進步 (Gold 1991)。

治療的藥物除支持療法 (supportive therapy) 及症狀治療外,以點滴注射 amphotericin B 為主,需要時可加上flucytosine。此外新藥 fluconazole 的 效果尚待評估。注射 amphotericin B 時常可見到發燒發冷嘔吐等副作用,使用 時要特別小心。此外還要用類固醇等控制腦壓,隨時注意維持病人的生命徵象, 更要有良好的護理,預防像吸入性肺炎等併發症的發生。

參考資料

1. Carpenter RR, Petersdorf RG. The clinical spectrum of bacterial meningitis Am J Med 1962;33:262.
2. Chun CH, et al. Brain abscess. A study of 45 consecutive cases. Medicine 1986;65:415.
3. Corey L, Spear PG. Infections with herpes simplex viruses. N Engl J Med 1986;314:686,749.
4. Gardner P, Leipzig, TJ and Sadigh M: Infections of mechanical cerebro-spinal fluid shunts. In Remington JS, Swartz (eds.), Current topics in Infectious diseases. New York:McGraw-Hill 1988:185-214.
5. Gold JW. Infections due to fungi, actinomycosis and nocardia.in Reese RE, Betts RF (eds). A practical approach to infectious disease. 3rd ed. Litter Brown and Company, Boston 1991;524-7.
6. Keroack MA. The patient with suspected meningitis. Emerg. Clin. North Am. 1987;5:807.
7. Mattison HR, Roberts NJ.Central nervous system infections. in Reese RE, Betts RF (eds). A practical approach to infectious disease. 3rd ed. Litter Brown and Company, Boston 1991;108-14, 123-5.
8. Smith AL. Neurologic sequelae of meningitis. N Engl J Med 1988;319:1012.
9. Straus SE, et al. Varicella-zoster virus infections Biology, natural history, treatment ma and prevention. Ann Intern Med 1988;108:221.
10. Swartz MN, Dodge PR. Bacterial meningitis - a review of selected aspects. N Engl J Med 1965;272:725.
11. 林振興, 鄭德齡. 結核性腦膜炎. 臨床醫學 1978;(2)5:346-52.
12. 施芳文. 腦膿瘍. 臨床醫學 1978;(2)5:353-8.
13. 黃政華, 鄭德齡. 黴菌性腦膜炎. 臨床醫學 1978;(2)5:359-64.
14. 劉正義. 細菌性腦膜炎. 臨床醫學 1978;(2)5:333-42.