轉貼ROP~二 芸我還是要小心照護她寶貴的雙眼才行呀

隨著新生兒醫療照顧的進步，許多不耐寂寞提早呱呱落地的早產兒，都能存活下來，因此早產兒視網膜病變的篩檢也越來越重要。造成早產兒視網膜病變的主要危險因子，包括較小的懷孕週數、較低的出生體重，以及使用氧氣期間的長短。在這些高危險群的早產兒中，大約有百分之十五會發生早產兒視網膜病變，其中百分之六十可能會回復，但有百分之五需要進一步治療，也可能對未來視力發展有重大影響。

胎兒的網膜血管大約在受精後第十六週開始發育，在第三十六週時長至鼻側網膜，在第四十至四十二週時長至顳側網膜後才大功告成，所以媽媽肚中的胎兒若提早出生，他的網膜血管就尚未發育完全。早產兒視網膜病變主要分五期，第一期有一條平坦的分界線，分隔網膜血管尚未發育的區域，當這條分界線出現高度及寬度時，則進入第二期，第三期可見網膜外的纖維血管增生，第四期發生局部的網膜剝離，第五期網膜就全部剝離了。

一般說來，所有懷孕週數二十三週以下，出生體重一千五百克以下的新生兒﹔或是懷孕週數三十六週以下，出生體重兩千克以下的新生兒，他在出生後有嚴重呼吸窘迫、敗血症、或使用氧氣超過六星期﹔或是雙胞胎之一符合篩檢條件的另一位嬰兒，皆需接受視網膜檢查。至於視網膜檢查的時機大致為出生後四至六週，只要嬰兒身體狀況穩定即應安排﹔如果第一次檢查沒有發現早產兒視網膜病變，但網膜血管尚未發育完全，則在一至兩週後再檢查一次﹔如果發現初期早產兒視網膜病變，則應一週後再檢查一次﹔若已發現較嚴重的早產兒視網膜病變，三到四天就必須追蹤了，以決定是否進一步治療。

若把網膜區分為十二等份，當第三期網膜外纖維血管增生，已出現連續五等份以上，或雖有間隔但已累積八等份以上，同時併有網膜後極部血管扭曲與擴張的現象時，就必須盡快治療。治療的方法主要是冷凍與雷射，由於雷射不需全身麻醉，對早產兒身體較無不良影響，近年來較常使用。如果進行至第四期甚至第五期，則必須由網膜專科醫師施行鞏膜扣壓術或玻璃體切除術來使網膜復位。網膜狀況穩定之後，小兒眼科的追蹤十分重要，必須注意高度近視、斜視的問題，一旦發現應儘早矯正，以避免弱視。

由於早產兒的照顧，對於家庭與社會是一個沉重的負擔，所以孕婦應注意健康，按時產檢，與婦產科醫師配合，來避免胎兒提早來到人間。如果胎兒實在等不及要與家人見面，除了注意他的身體情形外，在出生四到六週後也應安排視網膜檢查。因為處理早產兒視網膜病變，最常見的失敗原因就是延遲診斷與治療，所以家屬必須與醫師密切配合，小兒科醫師與眼科醫師也要通力合作，來避免早產兒視力的嚴重喪失，許他們一個光明的未來。
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門診來的小朋友阿明，聰明活潑，又長得白晢健壯，若不告訴你他小時候是個出生體重僅有700克的早產兒，你絕不會想到早產兒也能養得這麼好。更難能可貴的是，他曾經經歷嚴重的早產兒視網膜病變，在經過治療後，也恢復了不錯的視力。

早產兒也會有眼睛的問題？沒錯，早產兒視網膜病變是嬰兒失明的主要原因之一，由於血管的發育不成熟，刺激視網膜周邊新生血管的產生。這些新生血管拉扯視網膜，造成視網膜剝離，進而影響病人視力。依其嚴重度可分為5期。目前對於早產兒視網膜病變一般公認的治療準則是，若僅有第1、2期病變則僅需定期接受追蹤；若進展至第3期，則必須施行雷射或冷凍治療；小朋友在雷射或冷凍治療之後，如果不幸進展到第4期或第5期病變（合併有視網膜剝離），則須接受手術治療。

目前的研究發現，雷射與冷凍治療對於第3期早產兒視網膜病變皆有相當高的成功率。約百分之90的小朋友在治療後，都能逐漸回退。

對於百分之10不幸惡化至第4期或第5期早產兒視網膜病變的小朋友，目前的主流治療方法是玻璃體切除術，已往盛行的鞏膜環扣術，已愈來愈少人使用。目前對於第4期前期的手術效果甚佳，約有百分之90的成功復位機會。較嚴重的第4期晚期及第5期早產兒視網膜病變也約有2分之1至3分之1的病患術，手後也會有些許視力，不至於完全失明。


此外，利用自體血液中萃取出蛋白酵素plasmin，在術前打入小孩的玻璃體內，利用plasmin切斷玻璃體與視網膜中間的鍵結因子，造成玻璃體的液化並與視網膜分開，如此玻璃體對視網膜的拉力可完全去除，可以減少結疤組織的發生，減低再次手術的機會，並減低併發症的產生，手術成功率也會提高。筆者自美國引進這個技術，目前已通過長庚院內的臨床試驗許可，正在尋求適當且家長同意的病人。


另一個發展是關於阻斷血管內皮細胞生長因子（vascular endothelium growth factor, VEGF）藥物Macugen的臨床試驗。其目的是希望減輕第3期早產兒視網膜病變雷射治療後，血管活性的持續上升，而媒介這些變化的最重要的化學因子即是血管內皮細胞生長因子。目前初步的發現是Macugen可有效的減輕血管活性，有利於後續的手術治療，但這個藥物仍未引進台灣。另有一種阻斷血管內皮細胞生長因子的藥物Avastin在本院已有少數的病例使用，其初步的效果亦相當令人讚賞。玻璃體內注射此抗血管內皮細胞生長因子藥物後，水晶體內一些不成熟的血管迅速回退，視網膜缺氧的現象改善，視網膜上的新生血管緩慢消失，但此藥物的長期安全性仍有待更多的研究來了解。我們之前進行的大規模臨床試驗，要是證實這些藥物確實有臨床助益，以後對早產兒視網膜病變的治療也會愈來愈進步。


早產兒視網膜病變的照護愈來愈進步，現在更有一些新的藥物及手術技術可以幫忙，希望這些小朋友的未來也充滿了希望與光明。