===視覺空間和形狀感覺失常===
1.平常寫字、著色容易出格子。
2.對圖形、模型的辨識不易。
3.眼球追蹤不平順。
4.認字能力差，閱讀有困難。
◎填寫說明：請您依照平日的觀察，針對孩子近三個月以來的情形來勾選。
題 目 是 否
1.常跌倒受傷，不會伸手保護自己 □ □
2.不聽大人的話或指令 □ □
3.未出現慣用手 □ □
4.不喜歡洗臉、洗頭或理頭髮 □ □
5.偏食或挑食，不愛吃水果或青菜 □ □
6.喜歡黏著親人的孩子 □ □
7.著色畫時經常畫出格 □ □
8.動作笨拙，雙手、手眼不協調 □ □
9.鑽、跳、攀爬等遊戲玩不好 □ □
10.害怕到陌生的環境 □ □
11.拼圖常有困難 □ □
12.對圖形的異同不易看出或辨視 □ □
13.不敢做頭往下的動作 □ □
14.不敢爬高 □ □
15.不敢嚐試新的事物 □ □
◎勾選結果：
•1∼2題符合－多運動、多接觸大自然的環境即可！
•3∼4題符合－請持續觀察，並建議增加戶外運動。
•5題以上－建議立即與本會預約評估。
◎備註：本表僅供家長或老師自行檢測孩童使用，無法做為正式評估之依據。
