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兒童、過動症、醫學教育沒有教的

2014年10月31日
公開
57

一封難以命名的信 （tags：兒童、過動症、醫學教育沒有教的） 幸佳慧}發布於網誌 - 2013年6月24日 12:16 這就是我前幾天提到李佳燕醫師寫給一位她的兒心醫師朋友的，一封讓我讀來雞皮滿地的信。她跟我說：「如果妳覺得公布這封信，有益於我們的『革命』，就貼吧！」那讓我雞皮全體致敬的，無他，就是一份柔軟的堅毅、警醒的察覺與寬廣的良知。 ====================== 親愛的： 我想要跟妳說兩個故事。第一個故事是關於一個父親是教授的孩子的故事。這孩子從幼稚園我就認識，到了國中，開始走樣，開始抽菸，開始染髮，開始放學不回家，開始飆車。我沒有再看過他，直到他二十歲左右，一回，來我門診，我幾乎不認得他了，他頂著一頭紅加黃色的爆炸頭，雙臂刺青，耳朵上穿了好幾個孔。我知道他國中發生了什麼事，他在國一開始就被學校一群學生盯上，成為被霸凌的對象，他最後採取自保的作法，就是--成為他們之中的一份子！我不知道他的父母知不知道他所受到的遭遇。但是，我知道這孩子會變成這樣，是有不為大人所理解的艱辛與痛苦。 第二個故事，也是關於一位大學教授的孩子。這孩子，我也是從他幼稚園時就認識，每次來看病，都帶給我無比貼心與溫暖回饋的特別小孩。我在一次的聊天中，才知道他媽媽已經帶他吃藥吃了七年，那時他已國二。我驚訝到下巴差點掉下來！因為那是一個非常特別，但是又非常惹人喜愛的孩子！媽媽淡淡地說因為孩子會興奮過度，所以帶他去看兒心科，確診後吃藥。興奮也有過度的！？媽媽淡淡地說：「因為興奮過度，他就無法讀書，隔天考試就考不好……」我知道這家庭，問題很多，最大問題是婆媳關係，夫妻之間的齟齬不斷！我真覺得這孩子只是某種形式的代罪羔羊！ 我還可以說更多故事……。說這兩個故事，是要說：第一，兒心醫師常會說來警告人的：「如果過動不治療，長大恐有反社會行為」。「過動」沒有接受藥物治療，也許不是孩子後來怎麼樣怎麼樣的主因。美國是診斷最多，也是用藥最多的國家，可是，他的青少年問題，應該也是已開發國家中最嚴重的了！為什麼沒有精神科醫師質疑？因為他們的ADHD治療用藥率如此之高，應該是小孩長大會最乖啊！卻只見到治安敗壞犯罪率也越來越高。就像我們講青春期的叛逆，為什麼在人類學家米德•瑪格麗特的研究裡，原始島嶼的社會，不見叛逆的問題，倒是在像美國這樣的社會，成了重大的問題？這些足以讓我們深思：是什麼使我們的孩子叛逆？是什麼使我們像小天使的孩子，長大成為壞蛋？不是「過動兒沒有治療」所致，絕對有不是兒心醫師可以理解與有能力探討的因素。第二，教授，即使是專業的教授，也看不到自己家與孩子的問題，更不一定有處理的能力。 我一直無法將孩子讓成人覺得混亂的行徑，視為一種疾病。我也不認為透過人類表現的行為來作診斷的兒童疾病，是可以靠談幾句話，觀察幾分鐘，主要憑大人的說詞的一兩次看診，就可確診的！因為我們知道每個行為背後，有許多我們無法想像的累積促成因素，只看到表面的「行為症狀」，就診斷給藥，我以為醫師也太小看孩子的心靈活動！我遇到好幾個孩子，被大人認定有破壞行為，有的是為了自救，有的是為了讓大人看到他，有的是一種抗議，有的則是相反的，反而是一種開心的表現……。我知道你要說妳們看診時間上的不足，無法詢問病人如此透徹，我覺得很納悶，既然無法一次看仔細，就分多次看，為何有些醫師一次兩次看診，就急著要下診斷開藥了呢？！ 我當醫師二十六年，現在的我和二十年前的我，和十五年前的我，一定改變很多。二十年前，當我初次接觸所謂的醫療社會學時，我真的有愣到！有些在我們過去習醫的過程中，視為理所當然的作法或理論，以社會學的觀點來看，竟是如此不堪與破綻百出！但是，我看了又看，想了又想，我不會先辯駁，我會先聽，我太好奇了，我想知道他們在說什麼，到現在，我想我大概知道他們在說什麼了，我看醫療的眼睛就不同了，我以為現在的我看醫療，比較接近我希望的「人的醫療」，而不是醫學的醫療。 我以「更年期事件」為例，此事件給我很大的震撼。當年我至少讀過上百篇更年期使用荷爾蒙的醫學研究報告，通通是利多於弊，無一倖免，即使當時的醫療社會學者，已經有不同的聲音，但是我們說她們是非專業！不了解什麼是醫學！一直到2002年，在更年期使用荷爾蒙超過數十年之後，才有大量的樣本持續性地追蹤研究出來--更年期婦女不宜一律使用荷爾蒙！我開始意識到，醫療行為「偽科學」的程度，可能超乎我們所可以想像的，過度醫療化以及與利益商機的關係，更是不容忽視。我自己這幾年也歷經更年期，我更是懷疑更年期的不舒服症狀，是如何被塑造，被宣導，被女人內化……。包括「產後憂鬱症」。我自己生完小孩，歷經沮喪的一段日子，我的學弟說我是產後憂鬱症。如果是別的女人，可能早就去吃抗憂鬱劑了，但是，我知道我為何沮喪，我知道如果讓我每天都可以睡飽，如果讓我可以做兼差工作就好，如果我先生我婆婆可以幫忙，如果我先生的育兒觀念與我一致，我知道如果……我就會過得很好，但是，這些，當年我都沒有。這些完全與荷爾蒙無關，更非抗憂鬱劑可以幫我解決的狀況。 不僅是自身的生命經驗，包括從孩子身上，從我熟識的許多孩子身上，我更看到台灣現行教育的變態！結果是無法馴服於現行教育的孩子，有一大堆都會被叫去看兒心醫師。當我們與老師對話，希望她們更審慎地評估孩子再轉介時，老師們說：「她們上的研習，兒心醫師會一再教導不要把過動當好動，只要有疑似症狀，就要轉介，及早發現，及早治療，以免造成終身的遺憾。」結果是，老師不自覺地捨棄了精緻與開放式班級經營的能力與專業，而諉給疾病與醫療，這是我們在基層一再不斷碰到的情況。我認識一位孩子被診斷為過動兒的母親，當她試圖與老師討論如何帶她的孩子時，老師回答她：「這種事，妳跟她的醫生討論就好，不必跟我談！」 而醫師以下診斷將孩子的行為疾病化，以給藥或者行為治療「改造」孩子不為大人世界所接受的行為，來呼應老師與家長的需求，真正應該被改變與調整的威權的教養方式，僵化的教育現場與變質的教育價值，卻因此被袒護住了！這是我最痛心疾首的部分！所以，我才會說老師家長與醫師，彷彿成了維護變態教育的共謀！ 你提到的工人父母無力管教孩子，上學老師抱怨不斷，父母無法學習行為治療的技巧，只好讓孩子繼續服藥。我要再告訴你一個孩子的故事。他從小就坐不住，頂多一二十分鐘，進了教室，搗蛋不斷，長大過程，刀傷不斷，甚至還被槍抵過胸口。讀到大學，上課頂多坐二十分鐘，開始玩遙控車，作弄同學，或者乾脆站起來換位置，或走出教室抽根菸，他今年大學畢業了。他是校園風雲人物，他自信十足！足球籃球撞球都是高手，國標舞熱舞是全校第一，還酷愛料理美食，會修車修馬桶修水電，會賞鳥種花養小動物，他打三份工……。這個孩子的成長過程，從未被叫去看病與服藥，他鐵定是兒心科的漏網之魚，但是，又如何？服藥後，他還會是一個如此活力十足，光芒四射的孩子嗎？這孩子沒有步上看病服藥的路，是因為他不是台灣人！這樣的孩子，在他的國家稀鬆平常，但是這樣的孩子，在台灣，就會是病人！ 回到你的工人孩子，如果老師沒有抱怨，工人階級的父母會帶孩子來看兒心科嗎？我懷疑！我自然不了解孩子的狀況有多麼讓大人頭疼，但是，老師端，可能才是更需要著力的點。我曾經因為一位無父無母的原住民小孩，打電話跟老師溝通過數次，請老師協助，而不是「入孩子於病」！如果我們有更多元，更開放的教育環境，需要吃藥需要治療的孩子，還會那麼多嗎？如果因為大人的無能與無知，而只好委屈孩子吃藥，來解決大人的困擾，這樣的邏輯，我實在很難接受！在論壇上，有一位老師分享，她剛接手時，她的班上有十二個在服藥的ADHD，帶了一個多學期，已經沒有一個孩子需要服藥了！ 妳在妳們醫院上班，自然看每個醫師都是很認真的，但是，你知道其他醫師是如何看病的嗎？妳去當過假病人讓她們看過病嗎？我們在基層，我的朋友，我的病人，我的學生甚至連記者，經常告訴我們兒心醫師，讓人失望的看診方式。我們一位社會學的老師也曾當過假病人去看過精神科，填完量表，他也被診斷是過動！兒心界都沒有聽到這些聲音嗎？ 兒心醫師也不敢否認，確實有些孩子是被過度診斷過度用藥，但是為何不見兒心醫師出面提出反省？反而當有人提出此呼籲時，是以反彈的姿態面對？我看不到對孩子的關注。在所有主流的聲音全部是大量宣導認識ADHD，要早期發現早期治療時，為何聽不到任何一個台灣的兒心醫師，說出要父母老師小心，不要以「症狀對號入座」的方式，對ADHD過度診斷的呼籲？！而我們卻看到國外，早有不計其數的論文與報導在提醒老師父母和醫師。更遑論要精神科醫師針對DSM的美式診斷，提出質疑與修改建議！ 我很遺憾，你滿足於你所聽所閱讀所被教導來的這些醫學知識嗎？在行醫多年後，妳沒有發覺其中無法滿足人心的缺憾嗎？那是我們在接受醫學教育過程中，開天窗的一個大洞！你不想聽聽別的領域的專家怎麼說，怎麼看ADHD嗎？我去參加了論壇，看到聽到我本來不知道的，有些讓我心疼，有些令人感動，有些讓我興奮，讓我雀躍不已！我在台下聽得津津有味，我參加，收穫滿行囊，更開啟了許多眼睛，這是我們的醫學教育沒有教我們的，卻是更接近社會與人的。 ====================== 註1：李佳燕的臉書不公開，所以她授權我在我的臉書分享 註2：李醫生是我們「拒絕孩子做罐頭，還給孩子做自己」運動的發起人。跟李醫師認識三年，她持續讓我感動、激動。三場研討會下來，我們進一步為我們幾位「激進社運份子」做的事取了新名字：「保護兒童性—行動小組； Protecting Childhood--Action Team」，歡迎關心並加入我們。

浮萍男孩：發現男生缺乏動機的因素，再造獨立負責的男兒本色

2014年10月31日
公開
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《浮萍男孩：發現男生缺乏動機的因素，再造獨立負責的男兒本色》 導讀 洪蘭 男孩的成長需要適當的教育與引導 以前我做學生時，班上沒有一個同學是過動或注意力缺失，現在幾乎每一班都至少有一個，有的班還高到四、五個。頑皮的孩子自古至今都有，男生沒有調過皮、挨過打，好像就不可能長大，但是皮到要帶去給醫生看、要吃藥，好像是沒有。所以這個注意力缺失過動症（Attention-Deficit Hyperactivity Disorder, ADHD）就變成了二十一世紀非常引人注目的疾病。本書作者是個家醫科醫生，又在賓州大學念到心理學的博士學位，手邊有臨床門診的資料，又有作研究的訓練，加上「好奇」是人的本性，他就開始去研究為什麼本世紀有這麼多過動�注意力缺失的孩子，而且為什麼男生居多。 疾病是不分性別一律肆虐的，如果分性別，那麼可能有基因上的原因，使某個性別容易受疾病的侵害；也可能有社會的因素，對某個性別特別不利，所以值得研究。他發現真正應該吃藥的過動兒不多，許多是誤診，吃了不該吃的藥，因為父母的期待和老師、醫生的方便（沒有父母能接受我的孩子功課不好是他比較笨的關係，如果是疾病，那麼父母顏面沒有失，畢竟人要生病是沒有辦法的事；服了藥，孩子安靜下來，可以坐在課堂上聽講了，對老師是個很大的精神壓力解脫；很多醫生是只要病人不抱怨，老師、父母都要求用藥時，開了藥皆大歡喜，所以治標的各種藥物就越開越多了）。但是基本上，這是鋸箭療傷的方式，並不能解決問題，本書的作者在門診繁忙之餘，費心找出該現象的社會原因，解除孩子的痛苦，是很令人敬佩的。 過動�注意力缺失是男孩、女孩都有的毛病，為何本書只偏重男生的現象和發生原因呢？這是因為男生情況比較嚴重，先從嚴重的救起。在大腦的發展上男生成熟得比女生慢。美國國家衛生研究院（NIH）曾經做過一個大型的大腦發展造影研究，掃描了一千七百多個從幼稚園到青春期孩子的大腦，結果發現男生與女生在大腦不同區域成熟的順序和時間不同。一般來說，女生早熟，甚至可以早到兩年的差距，所以有些六年級的女生看起來像高中生，有些國二的男生看起來像五年級小學生。最近比較人類學的基因研究發現男生與公黑猩猩有百分之九九o四的基因相同，比與人類女性的共同基因還多一些。所以男生在看、聽、嗅覺方面與公黑猩猩的相似性大於人類的女性。這一點對了解性別差異很重要，男女在處理事情上的不同是來自大腦結構與神經迴路活化上所造成的功能上的不同。 在台灣談性別差異是件危險的事，我曾因為談到男女在同一件事的處理上大腦有不同之處，而被猛烈攻擊，甚至黑函說我政治不正確。但是在實驗上的確有看到差異，所以必須要講。其實每個人有每個人擅長的地方，真正的男女平等應該是每個人去做每個人擅長的事，不論它是刻板的男生的事或刻板的女生的事。法律要保障的是機會的平等和薪水的平等。作者也看到了男女大腦上的不同，所以他認為男生需要適合男生天性的課程表，從他們的長處切入，去開啟教導他們的心智。他說男生需要常常去戶外活動，在大自然中觀察，從實際動手操作中學習（其實女性也是需要）。如果孩子花很多時間在電腦螢幕前面而不在戶外，會有所謂的「文化自閉症」（Cultural Autism），最後形成被孤立、牽制、阻遏的那種「隧道感官」感覺（Tunneled Senses），他們抓不到概念或問題的重心。因此，從本書中，你可以強烈感覺到作者贊成男女分校或分班，男生需要競爭才會有動機。作者舉了很多例子來支持他的看法。我來自女校，回想自己的成長過程，我承認他講的有道理。 由於全球競爭激烈，每個父母都希望孩子及早學習，忘記了學習有「成熟」這個條件。現在幼稚園做的是小學一年級的工作，美國從幼稚園開始教認字、寫字（台灣也是），假如男生成熟的慢，還不能讀和寫，這時，他會討厭上學，因為上學是挫折，是去做一件他能力還做不到的事。其實北歐很多學校是七歲才啟蒙上學，他們的國力發展也沒有比我們五歲就學寫字的差。太早要求孩子去做他還沒有準備好、還未成熟到可以做的事，對孩子的身心都不好。 讀者可以想像馬路上有個裂縫，大人一腳就跨過去了，孩子則必須蹲下來爬過去，爬時還得戰戰兢兢，生怕掉下去。但是等孩子長大一點，腳步變寬時，他也一步就跨過去了。小時候看希臘神話金羊毛（Golden Fleece）的電影，巨人一腳就跨過了博斯普魯斯海峽；或是《格列佛遊記》裡的格列佛一把就把船抓起來，多麼輕而易舉。看到台灣的父母，孩子才三歲兩個月就送去學功文數學，真讓我心痛。這本書有很多篇幅是為了這樣的父母寫的，作者從大腦的觀點來勸告父母不要揠苗助長，每個人大腦的成熟時間不一樣，大腦同一區塊男女成熟的時間也不一樣，不必心急，晚一年上學沒有所謂的面子問題，幼稚園本來就是個學習與別人相處的遊戲地方，沒有「被當掉」的面子問題。 至於為什麼白人小孩被診斷為ＡＤＨＤ的比例高，這是社會偏見的關係。一個白人小孩拿到Ｃ，而老師認為他應該拿Ａ，老師就會懷疑他是不是注意力有缺失，上課沒有好好聽，回家沒有好好做功課；但是假如一個黑人或墨西哥孩子拿到Ｃ，老師可能認為他是能力所限，無法拿到更好的成績，就不會建議父母帶孩子去找醫生開藥。作者坦承美國有很多人，包括黑人老師在內，仍是對白人孩子有較高的期待，他們會認為這個白人小孩沒有發揮出他的潛能，應該尋求改進方法。想不到這反而使不需要服藥的白人孩子服了藥，變成白人ＡＤＨＤ的機率比黑人高出了許多。這也許是種族歧視者前所未料的吧！ 那麼，如果孩子不是過動�注意力缺失，為什麼吃了藥就安靜下來，學習就進步了呢？麻省理工學院蓋伯瑞利教授的實驗回答了這個問題。蓋伯瑞利真是神通廣大，能得到父母的同意，給正常的孩子吃注意力缺失過動症的藥；他也得到病童父母同意，暫時給注意力缺失過動症的孩子停藥。他在這段期間測試兒童，看他們在有藥、無藥的情況下學習的情形。結果發現藥物會增進正常兒童的學習，增進的強度與有注意力缺失過動症的兒童的程度一模一樣。這些藥物都是促使大腦中血清張素的濃度增加，而血清張素跟記憶、注意力、動機都有直接的關係，難怪過動�注意力缺失的誤診率這麼高。很多人都認為吃了藥有效，就一定是這個病，其實不見得。路上很多人打傘時，陰溝的水會漲高，但是那是因為下雨的關係，雨水才是真正的原因，打傘只是個表象。 現在許多家長很短視，只要孩子功課好，什麼都可以犧牲。既然吃了藥記憶力會好，為何不給他吃？他們會要求醫生開藥。最近動物的研究發現這些藥物會影響大腦，尤其是伏隔核，會使動物失去動機：肚子餓，食物放在面前懶得吃，連敵人來都懶得逃命。在人類身上也看到同樣情形，最近腦造影研究發現，七到十四歲的男生如果玩太多電玩會影響伏隔核和背側前額葉皮質（DLPFC）的平衡，伏隔核是把動機和驅力送到DLPFC去，DLPFC再給這個驅力回饋報酬的目標和情境，這兩個區域密切合作，這個人就有動機，朝真實世界的目標前進。但是如果電玩遊戲將血液引入伏隔核，使DLPFC的血流量減少，這時電玩遊戲本身就給了孩子達到目的的回饋報酬，而這回饋報酬並沒有連接到真實的世界，所以他們對真實世界的成就不再感興趣。電玩刺激大腦的伏隔核區就跟吸食古柯鹼所影響的地方一樣，所以電玩會上癮。 其實男生和女生真的有不同，從孩子的行為上就可以看出。我和我妹妹都曾到動物收養中心去領養過流浪貓，我妹妹的兩個女兒會替貓洗澡，用洗衣籃替牠佈置一個溫暖的窩；我的兒子就把貓塞到他的Ｔ恤裡假裝他在懷孕，結果貓逃出來時，在他胸前狠狠留下五道血爪印。男生闖了禍不敢說，等我替他洗澡時才發現，他怕我罵，還一直說不痛、不痛。 男孩並不會因長大就自動變成男人，他們需要被教導、被引導，需要藉由各種挑戰證明給別人看，他的身體、心智都已成熟，可以脫離父母保護，獨當一面，他才算成年。年齡跟成熟之間不是等號關係，古人十六歲弱冠，變成大人，現在十六歲男生還要媽媽叫起床才不會遲到，不但不能謀生養家，每天還要跟家裡拿零用錢。 男孩需要磨練才能成為男人，我很贊成作者說的讓孩子去勞動服務，從流汗中學到做為一個男人是什麼意思，當你自己可以種出米來吃，蓋出房子來住時，你就知道你可以獨當一面了。所以電視廣告說喝了某個牌子的啤酒才是真正的男人，勞動服務過的孩子知道不對，真正的男人跟喝什麼牌子的啤酒無關，跟你有無能力去服務別人有關係。 本書最好的地方是作者在指出所有造成孩子沒有動機的因素後，最後給父母指出一條生路，建議父母可以怎麼做去改變孩子，讓孩子重拾動機。他在書中所提的方法都很簡單，只要有心，便可以做到的：如盡量帶孩子去跟大自然接觸，在他背青蛙的解剖圖之前，先知道什麼是青蛙，並且摸過青蛙，玩過蝌蚪。作者說內布拉斯加的學校不再用紙筆測驗來評估小學生對電流的知識，而是要他們自己組裝一個電迴路，如果組裝正確，那麼迴路板上的馬達就會動，鈴聲就會響。孩子從鈴聲中，不但得到他的自信心，還確實把電流的知識學進去了。作者的話使我想起李家同教授對台灣電機系學生的批評，或許新任教育部長真的應該好好看一下這本書。 另外，作者建議父母一定要用心替孩子找一個適合他的學校，學校跟孩子的契合實在太重要了，孩子一天有八個小時在學校生活，如果老師的教學、校長的理念不適合他，而他必須每天去受八個小時的罪，實在太可憐了。很多時候，適合哥哥的學校，對弟弟可能不合。我很贊成德國人的話：「沒有什麼天氣叫不好，只有合不合適的衣服。」 作者特別強調不讓孩子走上歧路，必須替他指出另一條可行的路，行為才會改善。這點真是台灣父母最常犯的錯誤，我們常懶得說理，都用權威的命令方式說話：「我告訴你不行就是不行」，使得孩子陽奉陰違、親子關係疏離。其實教養孩子是個藝術，材料不同，雕刻的方法就不同，逆著樹紋雕刻會糟蹋了好木頭。教養孩子絕對不是科學，科學有重複性，甲做成功，乙用同樣方式也會成功，但是教養孩子不是，別人孩子打罵會成材，你家孩子打罵會離家出走，不可東施效顰，以免誤了孩子的一生。 教育是要為學生出社會做準備，父母千萬要有開闊的胸襟，要多看書，了解社會變遷，了解世界新潮流對孩子的要求，然後依照孩子天性，指引他一條他會快樂成長的人生道路。

過動兒的治療 只能吃藥嗎？

2014年10月31日
公開
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過動兒的治療 只能吃藥嗎？ 育兒生活 10月號 NO.269 採訪撰文�陳萱蘋 諮詢�兒童發展醫學專家 王宏哲 維新復健科診所兒童職能治療師 林茂勳 攝影�桃樂絲童趣攝影 梳化�蔡琇惠 演出�漂亮媽咪：江荃宜、帥氣爸比：郭先彥、可愛寶寶：郭奕希 在前幾期的育兒生活雜誌提及過動兒教養對策與飲食原則，本期除了瞭解過動成因以及釐清過動與好動之外，更進一步討論過動的治療，「服藥」或許是家有過動兒的爸媽第一個想法，但難道沒有其他選擇了嗎？ 過動•先天還是後天？ 過動是先天還是後天呢？兒童發展醫學專家王宏哲指出，根據目前醫學研究發現，導致過動的因素太多了，包含先天遺傳以及後天高糖、多添加物的飲食習慣、高壓教養方式、狹小活動環境…等彼此互相影響、交互作用。甚至是環境之中的DTT， 也就是常用的殺蟲劑以及為了讓蔬果長得更大、更好而噴灑的農藥，都是造成過動與注意力不集中的原因之一。 雖然依照目前醫學基因技術，無法隔絕過動先天因子，不過，王宏哲專家表示，即便具有先天基因的孩子，並非百分百會顯現過動症狀，這就端看後天飲食、教養以及環境…等方面的調整，倘若配合得當就能夠改善或避免過動症狀產生。 與兄弟姊妹有關嗎？ 過動兒與先天基因有關，那過動與兄弟姊妹是否有其相關性呢？王宏哲專家表示，並非姐姐是過動兒，妹妹就一定也是。維新復健科診所兒童職能治療師林茂勳則指出研究數據，過動的手足共病率約為20∼25％，不過與出生順序、家庭子女數都沒有關係。 林茂勳治療師還表示，目前雙胞胎研究發現，如果是同卵雙胞胎其中一個為過動兒，另外一人也是過動兒的機率幾乎就是100％，這也是因為雙胞胎具有相同基因的關係；倘若為異卵雙胞胎，其共病率則是超過70％。 過動兒之外的孩子呢？ 林茂勳治療師還要與爸比媽咪分享看到的國外研究──手足影響比遺傳影響力還高！假設家有姊妹兩個小孩，當姐姐想要專心寫作業時，就被過動兒妹妹被干擾而中斷，還得忍受妹妹不時發出的噪音，若姐姐持續在這樣生活環境成長，因而產生問題行為的比率較高。 對於家中的過動兒妹妹，爸比媽咪一定會將心力與焦點放在她身上，因此身為姐姐的照護與關心條件就較差，並可能衍生自發性問題，因此，林茂勳治療師提醒爸比媽咪不要忽略了另一個孩子的教養喔！ 爸比媽咪也有過動現象！ 林茂勳治療師表示，根據國外研究指出，孩子確診為過動兒的爸比媽咪發現有近半數以上也有過動症狀，只是可能較不會有動來動去、活動量很高的症狀，而是注意力容易不集中、做事情常常未經思考。因此家中有過動兒，也要請各位爸比媽咪注意自己是否也有類似的問題，建議與孩子一同尋求協助。 分不清，過動還是好動？！ 我的孩子是好動還是過動？相信這是許多爸比媽咪心中的疑問。王宏哲專家表示，好動孩子可接受大人下達的指令，並加以完成；但是過動小朋友每天像是閃電麥坤跑個不停，卻無法停下並觀察自己的情緒引擎及不良的行為。 不同環境，相同表現？ 過動傾向還會表現於各種不同學習環境之中，而且必須同時發生才能稱之為過動，王宏哲專家舉例，在學校，孩子被老師認為有過動傾向；回到家裡學習，媽咪也發現老師指出的過動情況；即便到了隔壁阿姨家玩，也被質疑「你家小孩是不是有過動？」 有些孩子能夠乖乖聽老師講話，但是在家裡卻活潑地跟一隻小猴子，王宏哲專家表示，這樣的孩子是過動兒的可能性就去掉一半機率了，這可能是教養環境出了問題，爸媽不會教，採取放縱制，但遇到會教規矩的老師以及進入團體，孩子就能服從管教。 「真正的過動兒是不會因嚴格或鬆散的教育結構，而阻止身體活動量與衝動行為！」 動態轉靜態，行不行？ 過動與好動之間還有一最大的區隔即為順利轉換情境程度的差異，也就是孩子是否能夠快速地從動態活動轉換為靜態活動，因此，林茂勳治療師提供爸比媽咪最簡便的檢測方式：在原本家裡跑來跑去的動態情境中，請他坐下來安靜地玩玩具或看本書，倘若5分鐘內便可進入情境，表示孩子應該只是好動，喜歡大肢體運動，需要的活動量較高；如果無法順利轉換情境，仍是看東看西、坐不住，爸媽就必須合理懷疑孩子具有過動傾向。 過動，長大就會好？ 當爸比媽咪發現孩子行為有些異常，想要尋求專業協助時，家中一旁的爺爺奶奶時常會說，「孩子小時候就是皮啦，你以前還不是這樣！長大就會好！」因而陷入迷思。 根據一份長期追蹤過動兒的醫學報告指出，隨著孩子成長，有三分之一的過動兒，因為大腦發育成熟可能恢復與正常人一樣；三分之一者過動現象持續至終生，剩下的三分之一則是因不處理過動現象，而更發嚴重。 但是你敢賭這三分之一的機率嗎？ 對此，王宏哲專家鄭重警告爸比媽咪，不要等，也不要賭！當孩子3歲以後，爸比媽咪就要更仔細觀察孩子是否有過動傾向，因為專注力不好及活動量過大的孩子，會影響到學齡前的整體學習效率。林茂勳治療師提醒，「大隻雞慢啼」的傳統育兒觀念將會錯過訓練的黃金療癒期！ 3歲前，多觀察！ 在兒童心智領域上，以往是7歲前判斷孩子是否過動；但根據最新兒童研究指出，4∼6歲階段是過動發展的關鍵期，不過，基本上，臨床醫學評估不會在3歲前，就診斷孩子是個過動兒。因此，王宏哲專家建議，針對3歲前孩子，爸比媽咪盡量提供充足的活動空間與時間來發洩體力與精力；採取更明確的教養方式與態度，透過簡單易懂的口語搭配肢體語言進行溝通，切勿認為孩子還小，說什麼他又不懂，就放棄耐心的教養態度。 進小學才發現是過動兒！ 多數過動兒是在進入小學的第一學期才被老師發現！林茂勳治療師表示這是因為小學與幼稚園的環境差異大，幼稚園自由度高，較無秩序概念；但是到了小學環境的要求變多也變高了，這些注意力不集中、動來動去狀況就變得非常明顯，這時候爸比媽咪才開始擔心：「天啊！我的孩子怎麼會這樣？」但是當治療師介入，回溯至5歲前，就發現其實症狀早就出現了，只是爸媽忽略而已！ 從小就有過動症狀的孩子，到了小一已習慣用自己樣貌來面對大家，林茂勳治療根據臨床案例看到，小一才介入治療相較於幼稚園中班的進步幅度就十分緩慢，因為其主觀意識已經開始養成，挫折感也都出現了，而產生無法融入班級或社交障礙…等問題。 診斷•我的孩子是過動兒嗎？ 過動兒的診斷是相當專業，必須經由專業人員做測試診斷。因此，懷疑孩子有過動傾向的爸比媽咪，林茂勳治療師建議，可向各大醫學中心兒童青少年精神科又稱心智科或是其他精神專科醫院求診。 精神科醫師除了依照美國精神醫學會診斷與統計手冊（DSM-IV版）的評估項目來問診與會談評估，藉此瞭解孩子在日常生活的情況；臨床治療師還會輔以智力測驗、注意力測驗、行為檢核表、視知覺技巧相關評估測驗、感覺統合評估…等。 另外，由熟悉孩子的爸比媽咪或老師來填寫注意力缺陷過動症障礙測驗，更能收集到不同情境的資訊，這份測驗包含3部份：過動性，評估孩子的活動力表現；衝動性，評估孩子行為衝動的狀況；不專注，評估孩子在做一件重要工作時，集中注意力的狀況。 而王宏哲專家表示，爸比媽媽可以帶孩子至兒童發展中心及復健科進行全面性的兒童發展評估，透過不同專業人員來評估孩子的整體發展，因為過動兒通常不僅是活動量問題，還可能合併了動作協調、語言、情緒管理、專注力、智力的問題。或者至兒童心智科進行諮詢、評估。 過動程度3等級 過動兒有程度之分！王宏哲專家表示可分為三程度：1.輕度，屬於稍微注意力較不集中的小朋友，在臨床治療經驗之中，通常經過半年∼1年就可得到很好的效果；2.中度，通常需要1年以上訓練；3.重度，這類型過動兒可能有合併攻擊行為與暴力傾向或是不受管教到嚴重程度，時常頂嘴，任何人管教都不理，這一群孩子除了透過兒童復健科進行療癒治療之外，可能還需要合併兒童心智科給予藥物治療。 治療1、吃藥，就會好嗎？ 在過動兒治療方面，服用藥物或許是「最簡單」的方式！但在選擇服藥之前，王宏哲專家呼籲爸比媽咪應該先請多位不同專家來評估你家孩子是否真的為過動兒？釐清是過動還是好動？如果只是好動孩子，當然不需要投藥；但事實上，許多好動小男孩卻被要求服藥！ 吃藥的確能讓孩子過動症狀獲得立即緩解，然而最根本問題不會因此解決！王宏哲專家指出，正在成長的大腦不應該被小藥丸管控，但可悲的是「服藥」正是目前兒童心智科與少年精神科醫師最常用來治療過動兒的方式。 王宏哲專家表示，他並非反對重度過動兒搭配藥物來治療，但如果你家孩子並非重度患者，爸比媽咪就應該想想遊戲治療、感統治療、復健治療…等其他方式，藥物應該是最後一道防線，在嘗試這些治療之後，仍不見起色效果，才考慮藥物使用，而不應該是第一，也不是唯一方法！ 「思考！孩子的活動量需要宣洩還是壓抑在身體之中？」 問題1、擔心，藥物副作用！ 過動兒行為有些異常是因為大腦裡的腦細之間的訊息傳遞需要的神經傳導物質──多巴胺（dopamine）短少而造成，若是把多巴胺比喻呈送信的飛鴿，當牠們被誤以為不需要而被網子攔下來並置於資源回收筒，以致於訊息無法順利傳導，造成腦部活力低，讓他們總是處於狀況外。 而藥物作用就是製造許多假飛鴿佔滿網子，讓真的訊息可以順利傳遞過去；林茂勳治療師表示，這種中樞神經的興奮劑並未徹底改善問題，只是製造假象而已。而且，藥物還有副作用的問題，因為現在的藥物還無法單獨作用於某一區域，而是影響整個腦部，因此，服藥的過動兒常會出現焦慮不安、胃腸不適、腹瀉…等的副作用。王宏哲專家認為，與其讓藥物管控你孩子的大腦，還不如找一套方法，讓孩子的大腦能自己分泌這些重要的神經傳導物質。 問題2、藥，只會愈吃愈多！ 「第一個月有效、第二個月有效…，吃了半年，孩子還在服藥，而且一停藥，一切又大亂！孩子就讓那顆小小的『神奇』藥物來管理了！」、「現在只吃半顆達到控制效果，問題是下次就得付更大的代價──吃更多藥物」王宏哲專家與林茂勳治療師緩緩地道出爸比媽咪憂心的劑量問題。 問題3、爸媽太依賴，藥效甜蜜期！ 有些爸比媽咪太依賴孩子吃藥的甜蜜期，因為吃藥就很乖，成績表現又很好，以致於忽視孩子的其他行為問題，將藥物看成是神丹，認為只要孩子乖乖吃藥，就天下太平了！林茂勳治療師建議，不管是否服藥與否，爸比媽咪還是要適當規範與管教，並且要求孩子練習透過意志控制自己，而不是利用藥物來控制；同時讓孩子瞭解自己、認識藥物。 問題4、吃藥了沒？親子關係緊張！ 一般短效型藥物的作用時間非常短，可能只有2、3小時，早餐吃下一顆，整個上午都可以很平靜、專注地渡過，問題是當中午沒有爸咪或老師在旁監督服藥時，孩子可能就會忘記吃，以致於下午的課堂上就出現過動症狀。 此時，老師可能就會覺得：「你是不是因為沒有吃藥？」「今天你不乖就是因為你沒有吃藥！」林茂勳治療師指出，在這個過程之中，孩子開始對於自己與藥物之間產生排斥現象，並且對自己產生負面的看法；爸比媽咪也可能因為「有沒有吃藥」這件事讓親子關係變得緊張。 治療2、接受訓練，有效嗎？ 在臺灣的過動兒議題上，爸比媽咪擁有的資訊極度缺乏，因此第一時間點就會想到「吃藥最有效！」但是，王宏哲專家遇到太多孩子是因為吃藥吃到沒有效了，爸媽才會尋求其他的治療方式。 其實，除了藥物治療之外，林茂勳治療師表示，還有行為治療、教育介入、感覺統合治療、社交技巧訓練…等方式都能夠協助過動兒。王宏哲專家指出，在過動症的訓練策略上，知識更新速度遠大於藥物，臨床上有不只一種的治療來處理不同類型的過動行為，如果要再談到專注力的訓練，那方法就更多了。 在這些訓練實行前，只要透過審慎的評估找對孩子的過動問題，就可以量身訂做孩子的活動量及專注力訓練，根據王宏哲專家十多年來的臨床經驗，接受適當訓練的孩子，有9成以上的家長反應，孩子的專注力變好了、活動量適中了、衝動行為降低了。在腦造影的研究上也顯示，透過感覺統合訓練的孩子，大腦的活化程度趨近於一般正常的孩子。 王宏哲專家強調，透過適當訓練可以正常化孩子的行為及活化異常的大腦的功能，才是解決過動孩子行為問題最重要的途徑，爸比媽咪一定要費心去找到這些資源來幫助孩子。不要怕孩子被貼上「過動兒」的標籤；如果評估之後，確診為過動兒，就不要延遲面對這個問題。 趁早評估與介入，獲得良效 根據王宏哲專家的臨床經驗來看，中度以下的過動兒，在小學之前或是小二之前改善症狀，非難事！因為在處於訓練當下，就彷彿是對於孩子投下一顆過動藥物，身體自然產生血清素、多巴胺…等，而無需依靠藥物。 王宏哲專家舉個例子，大部分過動兒一進入感統教室都很興奮，治療師就會詢問小朋友：「如果你的心臟是一具引擎，你覺得現在的速度是多少？」小朋友馬上回答：「100公里！！」接著做一些緩和情緒的活動之後，再問小朋友：「現在的引擎速度是多少？」 這一類的過動兒在經過30分鐘的動態感覺統合訓練遊戲之後，通常可以意識到自己的情緒引擎已經下降，此時教導他覺知自己的活動力，讓自己可以管控自己。王宏哲專家建議，3歲就可以開始接受這類訓練，而不是等到7歲才用藥物來管控自己。 「訓練治療的過程需要爸比媽咪、老師以及醫師互相配合，方法要一致且持續，才能發揮效果！」 王宏哲 現任：天才領袖感覺統合兒童發展中心執行長 學歷：國立陽明醫學院腦科學博士班(研究進修) 經歷：新光吳火獅紀念醫院小兒職能治療師 臺灣職能治療學會四級主治職能治療師 臺大、長庚、輔大職治系生理小兒臨床指導教師 力康復健兒童發展中心執行顧問 著作：《孩子的教養，你做對了嗎？兒童發展專家教你輕鬆學腦科學育兒法》 林茂勳 現任：維新復健科診所兒童職能治療師 學歷：高雄縣樹德科技大學兒童與家庭服務系碩士 經歷：樹德科技大學兒童與家庭服務系客座技術講師 維新復健科診所親子教養與家長支持團體主持 高高屏特殊教育巡迴職能治療師 臺東榮民醫院復健早療部職能治療師 資料來源：【BabyLife育兒生活】2012年10月號。http://www.mababy.com/