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Ivy Wang

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2008年10月28日
公開
55

嬰兒中耳炎

●嬰幼兒的中耳炎幾乎95%以上是中耳積液，其他如急性耳膜發炎﹝耳膜發紅﹞，或耳膜被撐破之流膿性中耳炎，不過是中耳積液的前驅症狀或併發症，基層的耳鼻喉科醫師，接觸嬰幼兒病患較醫院的耳鼻喉科醫師會多些，費點心，仔細拿掉阻檔視線的耳垢，檢查每一個學齡前兒童的耳膜，不要有疼痛主訴或家長說嬰幼兒會抓耳才看耳膜，應該都會有相當收穫的。有經驗的耳鼻喉科醫師，才能對嬰幼兒中耳炎，採取必要的內外科處理。 ●要做中耳炎的研究，需有下列條件： 1. 去除耳垢的能力:沒有去除耳垢的能力,無法正確診斷中耳炎，尤其是關鍵耳垢"key cerumen"，檔住耳鏡光源在耳膜造成的反射柱，是造成誤診的重要原因，在無法在全身麻醉與顯微鏡下，為亂動與號哭的兒童夾耳垢與診斷，是相當困難的。 2. 豐富的通氣管裝置經驗：常裝通氣管的醫師，累積經驗，才能正確判斷做耳膜穿刺與裝通氣管的時機。 ●中耳炎的診斷： 中耳積液的發作傾向大約有下列相對特性： 1. 兄弟姐妹或父母得過中耳積液。 2. 該病患曾得過積液一次以上。 3. 病童父母親在家中吸煙。 4. 國內原住民兒童。 5. 冬春季，嬰幼兒上呼吸道感染，或黃鼻涕病程較長時，如一週以上，易發。 嬰幼兒的中耳炎是相當需要經驗的，最重要的概念是：不能等耳朵疼痛了或膿液流出，才診斷出中耳炎，而診斷經驗的累積有四大要素，第一是 「關鍵耳垢」的取出技術，第二是相當數量抽水案例，第三是裝通氣管的臨床經驗，最後是醫師診次夠多，可以長期觀察病患，病患也不會隨便逃逸。 ●有泡泡﹝空氣、液體界面﹞的中耳積液，是相當容易診斷的，但100%全滿的中耳腔的積液，或慢性漿液性積液，耳膜退縮，琥珀色積液，加上耳道太小﹝如6個月內的嬰兒﹞，亂動、哭泣﹝耳膜泛紅﹞，都會增加診斷的困難度，誤診是相當常見的，只是連醫生自己都不知道而已。筆者在門診亦有2%左右的積液，看不大出來，但再回來覆診兩三次，診斷率可達100%。 ●中耳積液，倒底是急性，亞急性，或是慢性疾病，最簡單的區分法是病程區分，三週內為急性，三週至三個月是亞急性，三個月以上是慢性，急性表徵有，耳膜紅腫，膿性積液，耳膜突出，耳膜破裂，膿液流出，當然疼痛當然表徵，但非必然表徵，筆者十年經驗中，三歲以上會表達疼痛的兒童，只有20%表示耳朵疼痛、耳悶、聽力差之較抽象之名辭，無法表達，但此亦驗証許多北美的文獻，形容中耳積液是無症狀"silence"之疾病，仔細探討，並非無症狀，而是兒童無法因歐氏管阻塞症狀，自行求醫罷了。學齡前兒童的中耳積液，根據我門診的統計，﹝耳膜紅腫，有疼痛或流膿，明顯症狀的不算﹞，各種程度不同的積液，大約佔15%，10-14天的抗生素治療，約有10-20%不會痊癒,抽水是可以考慮的，抽水依舊復發，或內科抗生素治療一個月無效，通氣管裝置是必要的，約暫所有積液病童的5-10%左右。雖然詳細說明，一般家長警覺性並不高，即使台北市，亦有20%以上的病童未痊癒，因不明原因,即不再復診，20%的嬰幼兒，上小學前得過一次以上的中耳炎﹝許多北美的書上或期刊上都引用80%，不知是不是白人兒童的體質較易中耳積液﹞，上小學後，機率遞減，但零星可見，這中間又以兩歲半以下與四歲時初上幼稚園，機率最高.四歲下的嬰幼兒無法像成人一般，馬上在門診看鼻咽腔，如果是鼻咽癌，大概都要等頸部腫塊出來，三期以上才會發現，所幸這種病例很少，十年內在我的社區，不曾見過。 ●有相當比率的孩童沒被診斷出來，或沒用對的抗生素，因鼻涕退去，或感冒緩解而在未診斷出來的狀況下痊癒了。這絕對是事實，所以有議者說：「反正最後總是會好，何必那麼認真去診斷」，但是如果全都沒有診斷出來，就會有些孩子產生慢性中耳炎，永遠影響聽力的併發症，尤其是一些該裝通氣管卻沒有裝的嬰幼兒，這往往是多年以後的事。耳膜的光反射與顏色與是診斷的唯一要素，鼓室圖有參考與存証的功能，太小或會哭泣的孩子無法做。 ●中耳炎的治療 內科治療： 嬰幼兒的中耳炎95%以上都是中耳積液，單純的耳膜泛紅或流出膿液者相當少見，前者可能只是積液的前驅症狀，常伴隨疼痛，有時發展成積液，亦有時跳過積液階段，直接痊癒，走那一條路，取決於病童感冒症狀的輕重，說更明白一點，應是鼻腔內黃鼻涕的多寡與歐氏管的負壓而定。 至於膿液流出，常是耳膜撐破的結果，多為膿液，少數為漿液，膿液破出有時反而解除了疼痛、悶脹、甚至於發燒的症狀，幸運的病童﹝通常是沒有黃鼻涕的孩子﹞，可能就痊癒了，但更多的例子是，治療後，耳膜破孔閉起來，繼續發炎，重新循環進入中耳積液的病程。 同一病程中，膿液性與漿液性中耳積液有時會互相轉換有人認為「不當」的擤鼻涕動作誘發中耳積液，但筆者比較傾向一週以上較長病程的黃鼻涕才是最重要原因。 肺炎球菌，與流感嗜血菌是公認的兩大積液菌種，因為要抽出積液送培養一週後，才會有結果,90%以上的嬰幼兒同一病程10天內科治療，或第一次抽水，往往積液就好了，所以培養的結果大多沒甚麼用，學術研究意義大於臨床服務病人的意義。 抗生素的使用大多數的時候是必需的，病毒性的積液，很少，且不易被証實﹝要抽水培養一週才可知﹞，新一代抗生素被強力推薦，抗生素有效與否，不能只取決菌種對藥品的耐受性，其他如氣候是不是極不穩定或及極冷，嬰幼兒的鼻腔內的鼻涕性質，如顏色，濃度，量與病程，小病人的免疫力是不是很差，另外例如鼻內構造異常，引起的慢性鼻竇炎，間接引起的中耳積液，要先解決慢性鼻竇炎，但小孩鼻子太小，慢性鼻竇炎亦不易診斷，斷層掃描雖能正確診斷，但又好像殺雞卻拿把牛刀，篩竇﹝嬰幼兒其他鼻竇發育不全﹞與黏膜之分泌黏液的杯狀細胞細菌感染，被強烈懷疑。 中耳積液，中途痊癒，抗生素到底需不需要用滿10-14天,以我多年的經驗是「沒必要」，吃藥會好的病例，10天內就會好，即時停藥，復發案例也不多，除非又再一次感冒，鼻腔充斥黃鼻涕。不會好的病例，吃一個月抗生素也不會好，兩週到一個月的病例，直接抽水的交替應用，可以降低吃藥的天數，只是病童要痛一下，家長不要捨不得。 外科治療： 抽耳積水與裝通氣管的時機： 前者兩週抗生素治療無效即可抽水，孩童會痛得哇哇叫，是相當經濟又有效的，90%以上的病童﹝尤其是無黃鼻涕者﹞，一次抽水就會痊癒，若三次抽水未痊癒，就應考慮裝管，裝管病患最好多考慮如抽出之耳積液的性質，如偏向急性期如黃膿之漿液可以緩一些, 偏向慢性期如黏液性積液,病史又相當長者,適合立刻裝管，不要再吃冤枉的抗生素，通氣管約一個月內科治療無效，一年復發三次以上﹝一年當中有三個月在吃抗生素﹞，醫師可依耳膜的顏色，決定要不要裝管，一勞永逸，不應只拘泥於書本上的適應症，單次發作，等三個月才裝通氣管，抗生素吃三個月，實在太長了，也不是那麼恰當，若兩週內科治療，完全無效，鼻腔若無黃鼻涕，建議先抽水兩三次，看看是否反覆復發，一個月應該是差不多的數字。通氣管裝置的經驗，有助於驗証門診各式不同中耳積液的診斷。 雷射耳膜燒灼術： 應可定位在任何急性期或慢性期之嬰幼兒皆可用，它的好處是： 1. 不甚疼痛，不需全身麻醉，門診即可完成。 2. 3-4週痊癒，若幼童喜歡水上活動，較不受限制，通氣管要裝半年至一年半，耳朵不能碰水。 3. 任何急性期或慢性期之嬰幼兒皆可用，可減少吃藥天數。 它的缺點是： 價格昂貴，耳膜封閉時間短，常發作的病童可能要常常做,此類孩童還是宜裝通氣管，較能維持長期的效果。 住院治療或抗生素注射: 以耳鼻喉科醫師的觀點而言是不需要的，除非嬰幼兒不願進食或有其他併發症。 ●中耳積液的併發症： 短期的積液雖會讓小孩聽力暫時喪失20-30分貝，只要積液消退，這些都是可逆性的，最怕未被診斷出來，小孩又不會說，大人又粗心大意，未查覺小孩聽力異常，耳內沾黏，慢性中耳炎，膽脂瘤就會永遠重創兒童的聽力。這種損傷會60-70分貝以上。 ●中耳積液通氣管裝置的併發症： 極少數兒童會有耳膜纖維化或耳膜穿孔現象，尤其是曾多次裝管之病童,更易發生，但比率不高,比起積液的併發症，就更顯得暇不掩瑜了。

2008年10月28日
公開
55

嬰兒中耳炎與餵奶姿勢有關

國內外一些專家發現，餵奶姿勢不當也會引起小兒中耳炎。 喂奶姿势不当为何会引起中耳炎呢？餵奶姿勢不當為何會引起中耳炎呢？ 先得从耳朵的解剖结构说起。先得從耳朵的解剖結構說起。 耳分为外耳、中耳、内耳三部分，其中中耳为一相对密封的气腔，在前壁有一小管通向鼻咽部。耳分為外耳、中耳、內耳三部分，其中中耳為一相對密封的氣腔，在前壁有一小管通向鼻咽部。 平时此管在鼻咽部的出口受周围组织挤压而呈密闭状态，外界气体不能进入。平時此管在鼻咽部的出口受周圍組織擠壓而呈密閉狀態，外界氣體不能進入。 当吞咽、咀嚼、打喷嚏或哭闹时，咽鼓管便作瞬间开放，以维持中耳内外气压平衡。當吞嚥、咀嚼、打噴嚏或哭鬧時，咽鼓管便作瞬間開放，以維持中耳內外氣壓平衡。 由于婴儿耳的发育尚未完善，咽鼓管较短，且位置低而平直，其生理峡部又未形成，故管腔相对宽大。由於嬰兒耳的發育尚未完善，咽鼓管較短，且位置低而平直，其生理峽部又未形成，故管腔相對寬大。 加上咽鼓管肌肉收缩力较弱，在鼻咽部开口较低，所以鼻咽部的液体容易流入中耳。加上咽鼓管肌肉收縮力較弱，在鼻咽部開口較低，所以鼻咽部的液體容易流入中耳。 正是由于这种解剖特点，倘若喂奶姿势不当，例如横抱着喂奶，让孩子平躺着吃奶，奶瓶口开得过大，竖得过直等等，均易使乳汁沿着咽鼓管流入中耳内而诱发中耳炎。正是由於這種解剖特點，倘若餵奶姿勢不當，例如橫抱著餵奶，讓孩子平躺著吃奶，奶瓶口開得過大，豎得過直等等，均易使乳汁沿著咽鼓管流入中耳內而誘發中耳炎。 另外，喂奶时间间隔太长，孩子的饥饿感增加，吮吸强烈，吸入的空气过多，容易出现溢奶现象，也容易使乳汗流入中耳而发生中耳炎。另外，餵奶時間間隔太長，孩子的飢餓感增加，吮吸強烈，吸入的空氣過多，容易出現溢奶現象，也容易使乳汗流入中耳而發生中耳炎。 因此，为预防喂奶引起的中耳炎，母亲要注意掌握正确的喂奶姿势。因此，為預防餵奶引起的中耳炎，母親要注意掌握正確的餵奶姿勢。 正确的喂奶姿势是：若是坐着喂奶，应将孩子抱起放在腿上，孩子上半身靠的那一条腿用小凳子垫高些，把孩子斜抱在怀中，取头高足低位。正確的餵奶姿勢是：若是坐著餵奶，應將孩子抱起放在腿上，孩子上半身靠的那一條腿用小凳子墊高些，把孩子斜抱在懷中，取頭高足低位。 如采用卧位喂奶，应净婴儿置于身体一侧，并用手肘或枕头将其上身支起，以取得一个最适宜的角度。如採用臥位餵奶，應淨嬰兒置於身體一側，並用手肘或枕頭將其上身支起，以取得一個最適宜的角度。 如果是人工喂养 ，奶瓶口不宜开得过大，举得过高，一般与口成45度角即可。如果是人工餵養 ，奶瓶口不宜開得過大，舉得過高，一般與口成45度角即可。 喂完奶，再将孩子竖直抱起，让其头靠在母亲肩上，用手轻拍其后背2-3分钟，让孩子将吃奶时吸进的空气通过打隔排出，以免溢奶使乳汁流入中耳。餵完奶，再將孩子豎直抱起，讓其頭靠在母親肩上，用手輕拍其後背2-3分鐘，讓孩子將吃奶時吸進的空氣通過打隔排出，以免溢奶使乳汁流入中耳。