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多囊腎不治療 10年就洗腎? 治療、照護關鍵醫師圖文解說

2021年05月05日
公開
41

  作者:照護線上編輯部 台灣洗腎人口龐大且逐年增加,據健康保險署最新統計,我國洗腎人口已超過9.2萬人,更是被冠上「洗腎王國」的稱號。民眾們普遍將洗腎的元凶歸咎於飲食習慣或糖尿病,然而卻有很多人不知道,約有10%接受透析治療(即洗腎)的患者,是因遺傳疾病—自體顯性多囊性腎臟病(Autosomal Dominant. Polycystic Kidney Disease,ADPKD),導致腎功能快速下降而洗腎。   自體顯性多囊性腎臟病(Autosomal Dominant. Polycystic Kidney Disease,ADPKD)簡稱「多囊腎」,過往因無藥物可直接控制病程,患者僅能透過大量喝水來減少「抗利尿激素」分泌,減緩腎臟水泡生長;或透過血壓、飲食控制等,減緩併發症衝擊。但依臨床結果顯示,過往治療仍有加強空間,許多患者在發病10年後常常就需要洗腎。所幸,現在已有可以直接抑制「抗利尿激素」的多囊腎口服藥物問世,穩定服藥可以有效抑制水泡生長,有望幫助患者延緩腎功能的退化、擺脫50歲就洗腎的陰霾。     高血壓、血尿、腎結石找上門? 當心多囊腎作祟   振興醫院腎臟科楊尚峯醫師表示,多囊腎患者因腎小管上皮細胞的蛋白質發生突變,使正常的腎臟被異常增生、充滿水分且無正常功能的囊腫(俗稱水泡)取代,導致腎功能快速下降。使得腎臟體積越變越大破壞腎實質,導致腎功能逐漸衰退。     楊尚峯醫師說明,多囊腎雖為遺傳疾病,但初期沒有明顯症狀,患者通常在30-40歲時,水泡進入快速生長期後,因為腎功能退化引起高血壓、腎結石;水泡破裂造血尿、尿道感染;過度膨脹的腎臟壓迫其他腹腔器官,導致腹脹、腰酸背痛等症狀,進一步就診檢查才意外確診多囊腎。   「多囊腎有一定的遺傳比例,只要家族中有多囊腎或是洗腎病史就建議進行檢查。」楊尚峯醫師提醒,「多囊腎患者常併發高血壓,年輕就發生高血壓的民眾務必要至腎臟科檢查。此外,莫名發生血尿、腎結石、尿道感染的民眾也不可輕忽,因為仍有約10-25%的多囊腎患者並沒有明顯家族史。」     積極治療多囊腎,及早保存腎功能   「多囊腎患者的腎臟會異常增生水泡,與抗利尿激素有很大的關係,因為抗利尿激素在分泌時,會加速細胞分裂並分泌水狀液體,進而促進腎臟水泡的形成。」楊尚峯醫師解釋,「抗利尿激素通常是在身體缺水、感到口渴的時候分泌,所以在過去沒有治療藥物時,我們會鼓勵病患多喝水,抑制身體分泌抗利尿激素,以減緩水泡增生。但患者平均在發病後10年開始洗腎,治療成效仍有加強空間。」     隨著可以直接抑制抗利尿激素的多囊腎口服藥物問世,穩定服藥的患者可以延緩水泡擴大及多囊腎惡化的速度,治療成效待提升的僵局也終於被打破。楊尚峯醫師提醒,「若無故發生高血壓、血尿、腎結石就要當心,最好立即接受相關檢查。因為越早開始服用多囊腎口服藥物,越能保存腎功能,也越能延緩進入洗腎治療的時程。譬如在第2期腎臟病開始服藥,可以延緩進入洗腎治療7年以上;如果拖到比較嚴重的第4期,僅能延緩1年進入洗腎治療。」     愛護腎臟這樣做   面對治療期間常見的頻尿、口渴症狀,楊尚峯醫師解釋,為了抑制腎臟水泡的增生,多囊腎藥物會抑制抗利尿激素的生成,出現這些狀況,表示藥物有發揮效用。想要改善夜尿頻仍的情況,建議患者可以早起服藥;並透過多喝水,把流失的水分補回來,避免口渴的不適感。     楊尚峯醫師也提醒,除了藥物治療外,良好的生活習慣以及飲食控制也很重要,包括適當的體重控制、養成規律的運動習慣、戒煙、避免服用來路不明的中草藥或成藥、減少使用會傷腎的止痛消炎藥等,更能有效的延緩多囊腎病程。患者也要遵照營養師的建議,減少鹽分攝取,並適量攝取蛋白質,以免造成腎臟的負擔。另外在服用藥物時也應配合醫囑,定期監測、按時回診,以利醫師視肝臟功能調整合適的劑量。   楊尚峯醫師鼓勵,莫名發生血尿、腎結石、尿道感染、或有多囊腎相關家族史的民眾一定要有所警覺,透過及時診斷、及早治療多囊腎,才能有效保持腎功能、延後洗腎時間。建議患者選擇和緩的運動維持身體機能,但避免劇烈或會對腹部造成衝擊的運動,以降低囊腫出血而感染及疼痛的情況;透過飲食控制控制血液;也觀察尿液顏色是否為透明無色,確保體內水分充足。因為多囊腎口服藥物副作用對生活品質衝擊不大,且可透過副作用管理減緩不適感,若用藥上有什麼想法,也應該與主治醫師積極討論,切莫自行調整用藥或是停藥。   原文出處

晚期肺腺癌治療有對策 認識基因檢測也要善用標靶接力 醫師圖解

2021年05月03日
公開
26

  晚期肺癌現在有許多藥物可以選擇,主要是以標靶藥物為主,醫師表示,臨床上晚期肺癌患者治療方面,還是希望以延長標靶藥物使用時間為主,所以醫師在制定治療策略時,多半會考量接續治療的重要性;根據最新的全球研究分析顯示,若以第二代藥物接續第三代藥物治療,整體存活期可以拉長將近四年。     不到五十歲的陳小姐,確診時就已經是肺癌轉移至腦部,而且在淋巴節也發現不少癌細胞;經檢驗找到了EGFR突變,因此,醫師開始使用第二代標靶藥物治療,病情控制得不錯,兩年後在復發的腫瘤切片上發現帶有T790M的突變,得以接續第三代標靶藥物;目前為止,陳小姐服用第三代標靶藥物已經一年半,病情仍在穩定控制當中,從接受口服標靶藥物治療開始到現在,腫瘤無惡化的時間更長達三年半以上。     義大癌治療醫院內科部部長魏裕峰表示,目前晚期肺癌治療主要是以標靶藥物、化療、免疫治療為主。根據統計顯示,台灣肺癌患者有七成都屬於非小細胞肺癌類型的肺腺癌,其中有近六成帶有EGFR這個驅動基因;若使用標靶藥物治療,對晚期肺癌治療有效率可以超過七成,腫瘤控制率更可達到九成。   魏裕峰醫師進一步指出,目前晚期肺癌治療藥物選項多,醫師在制定治療策略時,還是會以拉長腫瘤控制時間為考量。以陳小姐為例,就是先使用第二代標靶藥物後,再切片檢驗出帶有T790M突變,就能接續第三代標靶藥物治療;統計顯示,在第一線使用第一、二代標靶藥物後,大約有約六成的患者,可以進一步接續使用第三代標靶藥物治療。     魏裕峰醫師提醒,雖然不是所有患者都可以接續到第三代治療,但晚期肺癌患者最希望的還是可以拉長藥物使用時間,讓腫瘤可以得到比較長的控制,治療前一定要詳細與醫師進行討論,找出最適宜的治療方針,積極配合治療,一定可以得到最好的治療成果。   原文出處

下肢周邊動脈阻塞,介入治療、保養重點,專家圖解

2021年04月29日
公開
44

  作者:照護線上編輯部 「醫生,我先生整隻腳都很痛!」老太太指著躺在急診推床上的老先生說。   「痛多久了?」醫師問。   「應該已經有一段時間了,之前他只要走一點路就會抱怨腳痛,得坐下來休息才會好。」老太太說,「不過今天他卻連坐著不動都喊痛,所以我們趕緊送他來醫院。」   拉起老先生的褲管,可以看到整隻腳明顯有缺氧的現象,摸起來很冰冷,也感覺不到脈搏的跳動。成大醫院心臟內科李政翰醫師回憶,患者的下肢動脈顯然有阻塞,使血液循環受阻,需要儘快處理,否則大量組織將缺氧壞死。   進一步檢查發現老先生動脈阻塞的範圍相當長,從腹主動脈開始,一直延伸到大腿的血管,全部都塞住了。   「為了搶救他的腳,我們嘗試使用心導管的方式把動脈打通。由於阻塞的範圍很長,且完全阻塞,所以手術過程執行比較久,方法也比較特殊。」李政翰醫師解釋,「我們需要分別由從手腕及下肢打針,放入導管,然後一段一段的把完全阻塞的血管打通。當血管打通、血液循環恢復後,患者的疼痛跟著緩解,幾天後就順利出院了!」     什麼是下肢周邊動脈阻塞疾病?   李政翰醫師指出,下肢周邊動脈阻塞性疾病大多與年紀、老化有關,尤其年紀超過65歲,下肢周邊動脈阻塞的發生率就會上升;另外一些容易影響血管健康的問題,例如糖尿病、高血壓、高血脂、抽菸等,也都會增加下肢周邊動脈阻塞的風險。     下肢周邊動脈阻塞患者的動脈血管會逐漸變得狹窄,使血液循環變差,能夠通過的血流量越來越少。狹窄的動脈可能出現急性栓塞,導致血流完全中斷,下肢組織便會陷入極度缺氧的緊急狀態,倘若沒有及時打通血管,大量組織可能在幾個小時內壞死,嚴重程度可能導致截肢!   李政翰醫師說,「下肢周邊動脈阻塞初期沒有明顯症狀,因為大多數人的活動量沒有很大,如果只有日常生活的走動,即使血液循環較差,也還足以應付。但是對於活動量大的患者,譬如跑步、爬山,可能就會感到下肢比較容易痠、痛、或麻。」   隨著周邊動脈阻塞惡化,下肢的血流量越來越少,使患者容易感到腳麻、下肢冰冷,皮膚可能有脫毛的現象。當血流量無法提供足夠的氧氣時,患者將出現「間歇性跛行」,也就是走一段路之後下肢會痠、會痛,必須停下來休息,症狀才能夠緩解,可是只要繼續走路,症狀又會出現。   李政翰醫師說,動脈阻塞更嚴重的話,患者連坐著、躺著休息時,都會感到下肢痠痛,嚴重影響生活品質。由於血液循環太差,組織無法修復,患者下肢會出現難以癒合的慢性傷口,容易遭到感染,甚至末梢的趾頭會發紺、壞死。     「等到出現明顯症狀時,周邊動脈阻塞的狀況往往已經相當嚴重了。」李政翰醫師說,「所以我們會建議一些具有危險因子的患者,例如高血壓、糖尿病、高血脂、抽菸、家族史等,應定期接受篩檢,以便早期發現下肢周邊動脈阻塞的問題,才能積極治療。」     積極介入治療,暢通血管、恢復血流   李政翰醫師解釋,在藥物治療方面會針對血壓、血糖、血脂這三高去控制,必要時可以使用一些抗血小板的藥物,改善心血管疾病的風險。   若是患者已出現間歇性跛行、慢性傷口等狀況,建議要積極介入治療。李政翰醫師說明,目前的主流是經由導管去做血管攝影,確定動脈阻塞的部位後,利用氣球導管擴張,必要時會放置支架,維持動脈血管暢通。     在動脈內壁造成阻塞的大多是膽固醇斑塊,膽固醇斑塊有的軟、有的硬,使用氣球導管擴張能夠壓扁較軟的斑塊,至於一些比較硬的膽固醇斑塊,可考慮使用斑塊旋切裝置將鈣化的膽固醇斑塊刮除,以打通血管。   因為在接受治療後,周邊動脈可能會隨著時間又漸漸阻塞,李政翰醫師表示,為了降低周邊動脈再次阻塞的機會,有些球囊導管的表面會塗上藥物,在塗藥球囊擴張的當下,這些藥物會進入病變的血管壁中。根據臨床研究,在下肢周邊動脈阻塞患者使用塗藥球囊,跟沒有使用塗藥球囊的患者相比較,日後需要再次介入治療處理的機會能夠下降。   假使患者周邊動脈阻塞的部位、或阻塞的嚴重度,評估起來不太適合使用導管介入治療時,就會建議開刀做動脈繞道手術。     下肢周邊動脈阻塞保養重點   李政翰醫師提醒,周邊動脈阻塞患者請務必要把菸戒掉,並且按時服藥,將血壓、血脂、血糖控制達標,這樣不只能夠延緩周邊動脈阻塞惡化,也能減少中風、心臟病的風險。   在運動方面,沒有症狀的患者建議要維持每週3到4次,每次超過30分鐘的運動,運動強度可以跟一般人相同。至於已經出現較嚴重症狀的患者,雖然在走路或運動過程中,可能出現痠痛、間歇性跛行,還是鼓勵維持規律運動,因為有持續運動的刺激,有利於側枝循環的形成,對患者較有幫助。   如果您是屬於周邊動脈阻塞的高危險群,建議接受篩檢,才能即早發現,即早治療!   原文出處

心肌梗塞住院!關於心臟支架,你知道多少?醫師圖文詳解

2021年04月27日
公開
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  心臟疾病導致的死亡人數長年盤據國人十大死因第二名,根據健保公開資料庫分析,2018年未滿50歲被診斷出有心肌梗塞風險的病患相較於2015年多出了25%。因為心肌梗塞而就醫的人數達到48639人,光是2018年全台發生急性心肌梗塞送院的人數,總共就有1萬6125人。這項數據顯示出國人心臟方面的問題不僅有人數增加,還有年輕化的趨勢。   心臟是人體的生命中樞,將血液送至身體各處器官,已維持正常的生理機能。而冠狀動脈負責供應心臟肌肉氧氣以及養分,當冠狀動脈因為血栓堵塞,導致心臟肌肉無法獲得足夠的氧氣與營養時,將會引起心臟肌肉的缺氧壞死,也就是我們俗稱的心肌梗塞,危及患者生命。     冠狀動脈堵塞依照堵塞的比例,而有不同的分類,小於50%的血管堵塞為輕度冠狀動脈堵塞、50%~70%為中度、70%以上則是重度冠狀動脈堵塞。病患會出現胸悶、胸口疼痛的情形,伴隨有冒冷汗、頭暈等症狀。     振興醫院心臟血管內科主任曹殿萍醫師表示,對於重度冠狀動堵塞的病人,目前主要的治療手段是使用心導管置放心臟支架,支架又分做部分自費的塗藥支架以及健保有條件式全額給付的無藥物塗層支架。不管使用哪種支架,術後為了防止在支架內造成血栓,引起急性冠狀動脈阻塞,需使用抗血小板藥物合併治療,如Aspirin(阿斯匹靈)合併Clopidogrel(保栓通),來防止血栓的發生,並預防未來發生其他缺血事件的危險。   曹殿萍醫師說明,使用塗藥支架是目前的主流,雖然放置塗藥支架後,需要吃比較長時間的抗血小板藥物,但在復發機率上,塗藥支架半年內再發生血管狹窄的比率比傳統的金屬支架來的低,但目前健保只有給付無藥物塗層金屬支架,病人術前選擇支架時還必須考慮經濟因素。     放置心臟支架的心肌梗塞病人,在服用抗血小板藥物的同時,若是碰到需要進行其他手術的情況,或是有高出血風險的其他疾病,則必須要調整抗血小板藥物的劑量,以免造成出血的問題。曹殿萍醫師說,早期使用塗藥支架需要服用一年的抗血小板藥物,醫師常常會擔心病患自行停藥或是服藥習慣不佳,容易有出血的風險。但隨著塗藥支架不斷改良、推陳出新,目前所使用的新型塗藥支架,手術後只需要服用抗血小板藥物六個月或甚至更少的時間,如果配合醫師的指示調整用藥,發生出血的風險幾乎是顯著降低的。     曹殿萍醫師特別提醒,心臟血管方面的疾病,往往來自於不好的生活習慣或是其他慢性疾病控制不佳。若本身有糖尿病、高血壓、高血脂等問題,最重要的課題還是遵從醫師的用藥指示,並配合改善生活的習慣,才能將心血管疾病拒於門外,享受美好的人生。   原文出處

讓孩子性早熟的可怕兇手,環境荷爾蒙對兒童青少年的危害,醫師圖解

2021年04月21日
公開
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  作者:照護線上編輯部 莉莉自幼三餐幾乎外食,常以塑膠容器盛裝食物,飲食又偏好油炸、油煎食品與皮、肥肉與內臟等動物脂肪部位,平時也常拿媽媽的香水、指甲油、化妝品來裝扮自己。媽媽回想莉莉在幼稚園小班乳房就有微微隆起,原本以為是單純肥胖,直到莉莉在小學入學前,初經竟然來了! 經過兒童內分科邱巧凡醫師安排一系列的檢查,確定診斷為「性早熟」。經過治療與生活習慣的調整之後,這才讓莉莉的月經延到13歲才報到,最終身高也順利達到遺傳身高。     環境荷爾蒙是什麼?   林口長庚醫院/新北市立土城醫院/新竹東元醫院兒童內分泌科邱巧凡醫師指出,環境荷爾蒙(Endocrine-disrupting chemicals,EDCs),又名「環境內分泌干擾物質」,是指一類存在於環境中的物質,其化學結構與荷爾蒙相似,接觸後會對人體的內分泌系統造成干擾,影響人體本身荷爾蒙的分泌或影響荷爾蒙受器的功能,進而引起相關疾病。     環境荷爾蒙哪裡來?   環境荷爾蒙的來源,在我們生活周遭,分布於食衣住行育樂,無所不在:舉凡塑膠容器、餐具,塑料用品、玩具、文具、衣著,及罐頭、紙餐盒、紙杯內層的淋膜, 感熱紙中的雙酚A、雙酚S,農作物、蔬果種植使用的有機磷、有機氯農藥、除草劑、除蟲劑等,電線、電器用品中的阻燃劑,變壓器內的多氯聯苯,空氣污染中的戴奧辛,荷爾蒙干擾藥物等都是環境荷爾蒙的重要來源。     同時要注意的是,食物鏈的最下游「大海」也遭受嚴重環境荷爾蒙的污染:海洋生物體內可檢驗出抗生素、荷爾蒙、化療藥、避孕藥等藥物!2017年美國華府非營利媒體Orb Media結合研究團隊,抽查全球五大洲的自來水,發現高達83%含塑膠微粒。當動物遭受環境荷爾蒙污染,多數會殘留在其脂肪細胞。因此動物皮、肥肉、骨髓、內臟脂肪、動物油等食材,也是常見環境荷爾蒙的來源。   環境賀爾蒙的來源相當多   ● 鄰苯二甲酸酯(Phthalates):塑膠產品、定香劑 ● 雙酚類(Bisphenols):食品容器、金屬罐內塗料、感熱紙、複寫紙 ● 對羥基苯甲酸酯(Parabens):化妝品、保養品(乳霜製劑等) ● 農藥與殺菌劑(Pesticides or fungicides):使用農藥、除蟲劑之蔬菜、水果等農作物 ● 藥物(Pharmaceuticals):避孕藥、賀爾蒙製劑等 ● 阻燃劑(Flame retardents):家具、電器用品、地毯背襯等 ● 多氯聯苯(PCBs):冷卻劑、絕緣液、潤滑劑、變壓器、電容器等 ● 植物雌激素(Phytoestrogens):純化之大豆異黃酮 ● 戴奧辛(Dioxins):特定工業製成之燃燒排放、空氣汙染 ● 烷基酚化合物(Alkylphenolic compounds):洗滌劑,燃料和潤滑油添加劑 ● 全氟烷基化合物(Perfluoroalkyl compounds):廚具塗料、防油紙袋、紡織品、地毯等 ● 精油(Essential oils):茶樹精油與薰衣草精油     環境荷爾蒙對兒童青少年有什麼影響?   邱巧凡醫師解釋,根據環境荷爾蒙的細胞、動物與人體的相關研究發現:環境荷爾蒙可能會造成胎兒生長遲滯、早產、低出生體重、男嬰陰莖短小、尿道下裂、隱睪,女孩性早熟、初經過早、多囊性卵巢症群、早發性停經、男性女乳症、精蟲數量減少、精蟲品質下降、不孕,增加青少年與成人罹患甲狀腺疾病、肥胖、代謝症候群與心血管疾病的機率;甚至造成攝護腺癌、睪丸癌、乳癌、子宮內膜癌、 卵巢癌等荷爾蒙相關的癌症。嚴重影響人類的健康!其中又以胎兒和處於生長發育期的兒童最容易遭受環境荷爾蒙危害。     如何避免環境荷爾蒙的危害?邱巧凡醫師建議應盡量做到以下幾點:   ● 避免使用塑料容器、塑膠製品、紙餐盒、紙碗、紙杯等一次性免洗餐具。盡量使用玻璃、陶瓷或不銹鋼餐具。 ● 減少食用油炸、油煎食品,避免食用動物脂肪部位(如皮、肥肉、內臟、骨髓等)。 ● 選擇當季盛產、有政府安全蔬果標章認證之農產品。 ● 以電子載具取代實體發票,減少感熱紙的使用(號碼牌、收據等)。     ● 勤洗手,避免環境荷爾蒙殘留於皮膚或經口攝入。 ● 保持室內通風、空氣清淨,打掃時避免粉塵飛揚(濕拖、濕擦、吸塵器優於乾掃)。 ● 空氣品質不佳時,避免外出,外出也養成配戴口罩的習慣。 ● 「廢舊藥品」請參考衛福部食藥署的建議方式回收處理,切勿自行丟棄。 ● 兒童、青少年非必要應避免使用精油與化妝品。 ● 避免使用香味濃郁的洗潔、護理用品(洗髮精、沐浴乳、洗衣精等)。     上一代的環境賀爾蒙暴露,當心禍及三代   門診常見家長細心呵護孩子,給孩子吃最好、用最好的,但偏偏性早熟還是發生在孩子身上。   邱巧凡醫師提醒,近年來,「表觀基因學」的研究指出,這一代的生活習慣(酗酒、抽菸、農藥、環境賀爾蒙暴露、不良的飲食習慣等)將會影響個體生殖細胞的DNA甲基化與組蛋白修改等過程,進而影響子代甚至母體胎兒內精卵細胞的基因表現,進而改寫第二代甚至第三代的個體健康歷程,種下子代未來罹患疾病的禍根。     當孩子出現性早熟表現,應及時就醫   女孩8歲前出現第二性徵,如乳房隆起、陰毛發育,10歲前初經來潮。 男孩9歲前出現第二性徵,如睪丸變大、陰莖變長變粗、長陰毛、變聲、長鬍鬚。 有以上性早熟表現,請就診兒童內分泌科尋求協助。     原文出處

體重過重,動脈恐受害,血管專家詳解

2021年04月14日
公開
75

  作者:照護線上編輯部 肥胖是現代社會中相當常見的問題,根據國民健康署統計,台灣成年人體重過重或肥胖的比率達44%,其中男性比率達51%,女性比率達36%。越來越多研究顯示,肥胖會讓健康亮起紅燈,並非福氣的象徵。   亞東紀念醫院心臟血管外科陳介夫醫師指出,我們認為肥胖與粥狀動脈硬化,都跟慢性發炎反應有關,因為脂肪組織會釋放一些細胞激素,這些細胞激素會造成組織的慢性發炎。     另外,肥胖經常伴隨高血壓、高血糖、高血脂等共病,這些問題也都對血管造成傷害,大至主動脈、小至周邊動脈都有可能漸漸出現狀況。     平時沒症狀,一出事就要命的大動脈   亞東紀念醫院心臟血管外科謝福謙醫師表示,常見的主動脈疾病包括主動脈瘤、主動脈剝離。   主動脈位於體內深處,形成主動脈瘤時,大多數患者都沒有症狀,很難察覺,除非是直徑很大的主動脈瘤,才可能因為壓迫周圍器官而出現症狀。若主動脈瘤是位於靠前胸的部位,患者可能出現胸悶、胸痛、呼吸喘;若是位於靠後背的部位,可能出現腰痠背痛、腹脹等症狀,若有以上症狀,建議到心臟血管外科檢查,確認是否有主動脈相關疾病,以利早期發現、早期治療。謝福謙醫師說,「因為沒有明顯症狀,所以很多主動脈瘤都是擴張到很大才被發現。」   主動脈瘤的變大或破裂與血壓有關,血壓越高主動脈瘤越容易破裂,主動脈瘤較小的時候,會建議使用藥物控制,隨著主動脈瘤的直徑越來越大,破裂的風險也越來越高,就會建議手術治療。   「如果主動脈瘤長大的速度較快,例如1年長大超過1公分,我們也會建議患者趕快接受手術治療。」陳介夫醫師解釋,「傳統的治療方式,得動手術打開胸腔、打開肚子,把主動脈瘤切除,換成人工血管。近年來發展出主動脈支架置放手術,利用導管的方式,從腹股溝處的股動脈把主動脈覆膜支架送入主動脈,確定位置後再展開支架,讓血流走在主動脈支架裡,不會衝擊主動脈瘤。這種做法的傷口較小,破壞性較小,手術時間較短,病患恢復也比較快。」     謝福謙醫師指出,主動脈剝離是相對急迫的狀況,血流會從主動脈內膜破損的地方灌入主動脈壁,而造成劇烈、撕裂性的胸痛、背痛、腹痛。根據主動脈剝離的位置,會將主動脈剝離分成甲型(Type A)跟乙型(Type B)。當剝離部位包含升主動脈時,稱為「甲型主動脈剝離」,這是相當危急的狀況,每小時會增加1-2%的死亡率,需要緊急開刀,進行開放式手術。當剝離部位侷限於降主動脈時,稱為「乙型主動脈剝離」,因為不會影響通往腦部、心臟的血流,則可以考慮用主動脈支架置放手術的方式來解決。   陳介夫醫師回憶,曾經有位四十多歲的男性患者,在好幾年前就發現有高血壓,但都沒有規則服藥。有天晚上他跟朋友吃完飯,突然感覺胸口好像被撞了一下,之後就開始從後背一直痛到肚子,而且左腳開始發麻,麻完之後就非常非常痛。送到急診室後,立刻幫他做檢查,電腦斷層顯示是乙型主動脈剝離。當時,患者左腳的血壓比上肢的血壓低了60、70毫米汞柱,代表血流嚴重受阻,需要緊急處理。做完主動脈支架置放手術之後,他左腳的疼痛就立刻緩解了,而且手跟腳的血壓也恢復成一致的,幾天後順利出院。     嚴重恐截肢的周邊動脈阻塞   陳介夫醫師說明,下肢周邊動脈狹窄初期,患者會感到腳變得比較冰冷、偶而會感到腳麻,隨著動脈狹窄的程度越嚴重、血液循環會越來越差,其他症狀也會陸續出現,包括疼痛、無力、間歇性跛行等。   「所謂的『間歇性跛行』,是在行走一段距離後,漸漸感到疼痛。」謝福謙醫師解釋,「患者平常在家裡活動可能很正常,但是只要走比較長的距離,可能走了兩百公尺之後,就開始出現跛行的狀況,而必須停下來休息。經過一段時間的休息後,患者又可以繼續走,但是再走兩百公尺,又需要停一下。這是周邊動脈疾病相當獨特的症狀。」     「再嚴重的話,會開始產生傷口,因為血液供應不足、組織缺血,而形成慢性潰瘍。」陳介夫醫師說,「部分患者甚至會有肢體末梢發紺、壞死的現象,最後可能需要截肢。」若有以上症狀,建議到心臟科檢查,確認是否有周邊動脈阻塞的問題,盡早進行治療。   面對周邊動脈狹窄,務必好好積極改善高血壓、高血糖、高血脂,陳介夫醫師強調,「治療造成粥狀動脈硬化的成因,才是治本之道。而且患者一定要戒菸,才能避免病情迅速惡化。」   謝福謙醫師解釋,周邊動脈疾病初期可先用藥物控制,若狹窄程度較嚴重,就需要介入治療。介入治療有兩類,一類是利用導管在血管腔內進行,包括氣球擴張術、塗藥球囊、血管支架等。另外一類是繞道手術,外科醫師會嫁接一條血管繞過狹窄的部位,讓血流可以順利通過。   血管腔內的介入治療屬於微創手術,醫師會從鼠蹊部將導管放入動脈裡,小心地穿過動脈狹窄的位置,然後撐開氣球擴張血管的管徑。部分患者的血管鈣化很嚴重,無法使用氣球撐開時,可以考慮使用血管內的斑塊旋切裝置刮除較硬的斑塊。醫師也會視狀況決定是否放入血管支架,以維持血管的內徑。   陳介夫醫師說,為了降低血管再度狹窄的機會,可以考慮使用塗藥球囊,在撐開血管時,釋放藥物進入血管壁,抑制細胞增生,有助於延長血管暢通的時間。   倘若延誤就醫,動脈狹窄已太過嚴重,或不適合使用氣球擴張術,就必須考慮繞道手術。     貼心小提醒   肥胖經常伴隨高血壓、高血脂、高血糖等問題,容易危害血管的健康,不容輕忽。這些傷害都在不知不覺中產生,日積月累下來,便會形成大麻煩,從主動脈到周邊動脈都有可能出狀況。   大家要養成規律運動的習慣,維持理想體重,避免高鹽、高油、加工食品,正確保養把血管照顧好!   原文出處

預防主動脈瘤炸裂,血管外科專家詳解

2021年04月13日
公開
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  作者:照護線上編輯部 吳毅暉醫師:可怕的就是,一旦有症狀的時候,絕大部分是已經要破裂,或者是已經破裂了。   劉育志醫師:大家好,我是劉育志醫師。歡迎吳毅暉醫師來到照護線上。   吳毅暉醫師:大家好,我是吳毅暉醫師。   劉育志醫師:今天我們要跟吳毅暉醫師討論的是腹主動脈的一些問題,請問吳醫師,什麼是主動脈瘤?   吳毅暉醫師:主動脈瘤在定義上就是我們主動脈的直徑超過1.5倍,我們就認為它是主動脈瘤,另外在型態上,我們可以分成球囊狀或所謂梭形狀的動脈瘤。   吳毅暉醫師:梭形狀的動脈瘤一般就是我們比較常見退化性的動脈瘤,就是說它是慢慢擴大的動脈瘤,梭形狀的動脈瘤一般來講就是說,在5公分到5.5公分以下,它算是相對破裂機會比較小。   吳毅暉醫師:球囊狀的動脈瘤一般來講,就是我們講的所謂的不典型的動脈瘤,它發生的情形有的時候是因為感染性,產生了球囊狀的動脈瘤,或者是在我們手術的接合處,產生了假性的動脈瘤,這些動脈瘤其實最主要就是說,它相對破裂的風險是會比較高,所以在比較小的動脈瘤的情形之下,這樣子球囊狀的主動脈瘤,我們也會考慮某些程度上,做適當的外科手術介入。   劉育志醫師:當主動脈瘤出現的時候,患者會有什麼樣的感覺?   吳毅暉醫師:其實絕大部分的主動脈瘤是沒有症狀的,因為它就像溫水煮青蛙一樣,事實上動脈瘤的變大,在絕大部分的情形,它不會一下子突然變得很大,它是會慢慢隨著時間而慢慢長大,所以可怕的就是在說,一旦有症狀的時候,絕大部分的情形都是已經要破裂的時候,或者是已經破裂了,很少的情況,它會因為太大,而壓迫附近的臟器而產生症狀,譬如說胸主動脈瘤,有時候因為太大,它會壓迫到我們的返喉神經,影響我們聲帶的功能,所以病人會有這個聲音沙啞的臨床上的症狀,絕大部分都是因為這些動脈瘤過大,而造成旁邊組織或者是器官的壓迫,而產生的症狀,主動脈瘤最常見的就是沒有症狀。   劉育志醫師:在哪些狀況主動脈瘤比較容易破裂?   吳毅暉醫師:如果你有主動脈瘤的病史,我們建議是不要做舉重的動作,因為舉重它通常就是說,它在短時間之內,它會讓你的血壓從120變成160、170、180mmHg,在短時間內血壓變動太厲害,比較容易造成主動脈瘤破裂,當然如果你本身有家族史的,你也是比較容易有主動脈瘤破裂的情形。   吳毅暉醫師:另外一個就是說長期的血壓控制,一般來講我們知道我們心臟的搏動,大概1分鐘如果以72下來算的話,一天心臟的搏動就要超過10萬下,那意思就是說,如果你的血壓是120,或跟160的情況,兩者互相比較的話,你的主動脈瘤一天在被這個,我們心臟的搏動敲打的次數,就是10萬下的差別,所以事實上血壓的控制,在預防動脈瘤破裂是非常的重要。   劉育志醫師:主動脈瘤的治療方式有哪些?   吳毅暉醫師:如果以腹主動脈為例的話,一般來講小於5公分或5.5公分,原則上因為在這個大小之內,它破裂的風險相對還是比較低。   吳毅暉醫師:一般我們的用藥物的控制,原則上第一個還是選擇降血壓的藥物,而且特別是所謂的乙型的拮抗劑,因為我們希望減少這個動脈瘤壁的搏動,如果乙型拮抗劑本身,還沒有辦法降低足夠的血壓的時候,這個時候我們可以用,其他的降血壓的藥物來做輔助。   吳毅暉醫師:如果超過5公分跟5.5公分以上的時候,我們的治療方式,當然傳統的開放式手術總是一個選擇,但不過就是說,大概在這15、20年來,大概血管腔內的覆膜支架的置放手術,目前來講是一個微創而且相對安全,而且也有長期療效的一種治療方式。   劉育志醫師:我們怎麼去進行一個主動脈支架手術?   吳毅暉醫師:主動脈支架手術基本上以目前的做法,都是從兩邊的腹股溝,我們可以把支架經由你的股動脈,然後送到你的這個腹主動脈,然後把這整個支架做完整的釋放,支架的方式它本身並不是把動脈瘤切除,而是藉由將血液繞道的方式,繞到我們主動脈覆膜支架裡面,而讓血液不要再進入到主動脈瘤腔內,就是造成這個血管壁的壓力,來預防這個主動脈瘤破裂的一種機制。   劉育志醫師:主動脈支架手術的優點有哪些?   吳毅暉醫師:最主要這個主動脈支架手術的優點,第一個就是微創,所以基本上病人的復原是相當的快,甚至可以在局部麻醉,或者是全身麻醉的情況下,去進行這樣子的手術,也就是因為他復原快,所以病人術後,他可以早期起來做活動,甚至早期的進食,甚至在病人術後1天、2天、3天,只要狀況許可,就可以做正常的活動。   吳毅暉醫師:而且在這種多中心的臨床研究發現,就是說30天,它的這個致死率,比傳統的開放手術是小了三分之一,目前來講,這種方式去治療腹主動脈瘤,一種主流的手術,我想最主要就是說病人的復原快,然後而且它也有長期的療效。   劉育志醫師:主動脈支架手術適合用在哪些族群?   吳毅暉醫師:主動脈瘤支架手術,跟傳統的開放手術,對於治療主動脈瘤本身的原理不一樣,開放手術基本上它是把主動脈瘤整個做切除,覆膜支架本身,它做的是血液引流的一種手術,所以這樣子的病人,基本上他需要長期的做追蹤,然後來確保這些覆膜支架本身的穩定性。   吳毅暉醫師:一般來講我們認為,相對比較年輕的族群,會比較建議他做這個開放式的手術,來做一個比較確定的縫合,對於一些年紀相對比較大,因為年紀比較大以後,通常本身的這個共病症會相對比較多,也許沒有辦法負擔開放手術,這個創傷性比較大的手術的時候,這些病人我們就會建議,用微創的方式做這個主動脈瘤的治療,相對來講是一個比較合理的選擇。   劉育志醫師:我們有辦法去預防主動脈支架手術的併發症嗎?   吳毅暉醫師:其實主動脈支架手術,本身成功一個最大的條件,就是術前的規劃,在主動脈覆膜支架的置放,它有一些先天條件的存在,當然隨著這個時代的進步跟器材的進步,新的一些醫材的發展,就是為了要來克服這些先天條件上的缺陷,隨著時間的發展這些醫材越來越多,也讓這個腹主動脈瘤支架,先天的一些條件越來越廣,以前可能只有40%的病人,可以符合這樣子的解剖學的條件,現在解剖學的條件可以擴展到,將近70 %、80 %的病人。   吳毅暉醫師:所以我想所有腹主動脈瘤支架,預防併發症其實最重要的條件在於,第一個術前的規劃,第二個當然就是,手術過程中的,不管是麻醉科也好,或者是外科手術,或整個手術團隊對病人的照護,然後再加上術後長期的隨訪,這樣子的話,我們可以確保這個病人從術前、術中跟術後,一個長期支架的療效,跟預防併發症發生的機會。   吳毅暉醫師:我們有病患是89歲破裂的主動脈瘤來做手術,然後活到90幾歲高齡,也有70幾歲、60幾歲就來做手術,到現在已經整整追蹤了13、14年,到目前為止都可以上高爾夫球場、打高爾夫球,做他日常生活的活動,這一些都是現代的醫療技術下,大家可以得到的成果,都是印象非常深刻的。   劉育志醫師:感謝吳醫師來到照護線上,我們下次再見,掰掰!   原文出處

蹲下去,站不起來的退化性關節炎,全人工膝關節醫師圖解

2021年04月12日
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  作者:劉育志 醫師 退化性關節炎是極常見的問題,根據衛生福利部統計,在台灣膝蓋退化性關節炎的盛行率約15%,女性多於男性,隨著年紀越大,盛行率越高。   長安醫院骨科楊志鴻醫師指出,我們的股骨與脛骨間具有軟骨及關節液,讓膝蓋能夠活動自如,但在長期受力、創傷後,可能導致軟骨磨損、病變。   「退化性膝關節炎初期,患者在蹲下去、站起來的過程中,膝蓋會發生聲響,或彎曲到某些角度時感到疼痛。患者會覺得走路變得較吃力,可能走20幾分鐘就會感到膝蓋不舒服,且會漸漸縮短到走10分鐘、5分鐘就會感到疼痛。另一種常見的症狀是在久坐之後,突然要站起來的瞬間覺得疼痛,」楊志鴻醫師說,「到最後連上下樓梯都很困難,日常活動很不方便,嚴重影響生活品質。」     臨床上會將退化性關節炎分成幾級: 第零級:健康的關節,軟骨完整。 第一級:有輕微骨刺形成,軟骨完整,患者通常沒有明顯疼痛或不適。 第二級:骨刺較明顯,軟骨仍完整。患者在長時間行走後會感到疼痛,或在一段時間不活動後會感到僵硬。 第三級:軟骨明顯受損,關節間距開始變窄。患者在走路、彎曲膝蓋時會感到疼痛。 第四級:軟骨嚴重耗損,關節間距狹窄,患者會感到劇烈疼痛。   「從患者走進診間的步態,膝蓋變形的狀況,大概可以推測退化性關節炎的嚴重程度。」楊志鴻醫師說,「醫師會根據退化性關節炎的分級,選擇不同的治療方式。」     改善退化性關節炎,可以這樣做   楊志鴻醫師解釋,退化性關節炎在第二級以前,會建議加強下肢的肌力、維持理想體重,其中股四頭肌是穩定膝關節最主要的肌肉,日常生活中也要避免一些容易讓膝蓋受傷的動作,例如跪姿、久蹲、久站。   「很多人會因為還能走路就不太在意,但是等到疼痛的時候才要去訓練肌力,就得花費更多時間。」楊志鴻醫師說,「我們都會解釋清楚,希望患者好好配合,就不用常常跑醫院。」     當退化性關節炎進展到第三級,就需要藥物介入,除了股四頭肌的訓練、避免傷害關節的姿勢之外,可能使用口服藥、關節注射等方式來改善患者的不適。   進展到第四級時,治療方法就漸漸偏向手術,可考慮用關節鏡進到關節腔內檢查、清創、沖洗,至於關節磨損嚴重的患者只好做人工關節置換手術。     人工關節置換手術的進化   近年來人工膝關節置換手術的發展已相當成熟,楊志鴻醫師說,包括手術觀念、人工關節的設計與材質、手術過程中的輔助工具等,皆有長足進步,讓術後的效果大大改善,例如術後疼痛、傷口大小、對軟組織的保護、膝關節活動角度、復原時間等。   「二十年前,我們替患者換人工膝關節,隔天去查房的時候,病人經常痛到不願意講話,還會抱怨被騙了!」楊志鴻醫師分享,「現在我們可以很有信心地告訴病人,術後疼痛已經減輕到以前的50%以下,不管是換單側,或換雙側膝關節的病人,大部分會說傷口有一點痛,但是還可以忍受,患者一般可以在五天內出院。術後恢復到正常膝蓋活動角度的時間,也大幅縮短。」   人工膝關節置換手術可能出現血栓、感染等併發症,患者要與醫療團隊密切配合,以降低併發症發生的機率。     人工膝關節有三個主要結構,分別植入在股骨、脛骨、髕骨。「考量到人體工學,現在有的股骨植入物會設計成多曲率,相較於單曲率,膝蓋從彎曲到伸直的過程能夠較為省力。」楊志鴻醫師解釋,「有的髕骨植入物也有助於減少髕骨偏移,走路較不會出現喀喀聲。」   每個人的腳型都有些許不同,為了提升人工膝關節手術的滿意度,手術中的輔助工具會利用多個定位點提升精確度,如果在術中能替患者挑選合適的尺寸與角度,術後病人會覺得跟原來的腳型差不多,走起來很自然,類似原來的步態,能提早恢復他原來的活動。楊志鴻醫師說,「人工膝關節的尺寸越齊全,越有助醫師達到精準手術,提升患者術後的滿意度。」   以前換人工膝關節都會建議病人要減少活動量,避免人工膝關節的墊片太早磨壞,但是現在的墊片皆使用超耐磨材質,所以術後病人可以維持溫和的運動,如走路、游泳,但要避免蹲下、跳躍、賽跑。   「我母親在十幾年前膝蓋的狀況就很差,下樓梯都需要側著身走,否則就會痛到軟腳,讓她很擔心跌倒。直到我幫她換了雙側的全人工膝關節,才改善症狀。」楊志鴻醫師分享,「她現在一天可以走一萬步呢!」     人工膝關節術後保養這樣做   經過多年發展,人工膝關節的手術、設計、材質、輔助工具已相當進化,讓治療成果提升許多。楊志鴻醫師提醒,換完人工膝關節後,應避免提重物、不可猛烈撞擊。請避免半蹲、跪姿、久坐、久站、盤腿、翹腳、或頻繁上下樓梯。   居家環境應有充足照明、裝置扶手及防滑設施、地板不要堆放雜物,以減少跌倒意外。如果需要接受牙科處置、內視鏡檢查、心導管等檢查或治療時,請事先告知醫師。膝蓋若出現紅、腫、熱、痛、滲液、異音,務必立刻回診喔!   原文出處

早期沒症狀,發現時已轉移的攝護腺癌,醫師圖文解說

2021年04月09日
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112

  作者:照護線上編輯部 診間一位76歲的老伯攝護腺指數PSA高達300 ng/ml,透過攝護腺切片確定是攝護腺癌,而且骨頭掃描顯示已有多處骨轉移,進一步詢問後,更得知老伯最近下肢感覺比較無力。   臺北市立聯合醫院忠孝院區泌尿科陳嘉宏醫師表示,轉移到骨頭的攝護腺癌可能會壓迫脊髓神經,導致下肢無力,若未及時治療,恐將導致癱瘓。   「做完電腦斷層後,發現老伯的脊髓神經確實有受到壓迫,進一步討論後,決定使用針劑的荷爾蒙合併口服的新一代雄性素受體阻斷劑來治療。」   所幸,接受治療一段時間後,老伯不僅下肢無力的狀況改善許多,攝護腺指數PSA更降到幾乎歸零。讓老伯非常開心!     早期沒症狀,發現時就已經轉移的攝護腺癌!   攝護腺癌好發於中老年人,目前在台灣男性10大癌症排第5名,罹病人數每年都有增加,這20年來大概已經增加了3倍,每年大概有6000名新增加個案。陳嘉宏醫師解釋,其中約有3成的患者,在診斷攝護腺癌時就已經有轉移的狀況,這些患者平均存活時間大概是4年。   這幾年來台灣的攝護腺癌患者越來越多,可能與幾個因素有關,一個是人口老化,攝護腺癌好發於中老年人,隨著中老年男性人口越來越多,攝護腺癌患者也隨之增加。第二個是攝護腺指數PSA(Prostatic specific antigen,攝護腺特異性抗原)較常被使用,所以可以找到比較多的早期攝護腺癌。另一個可能與飲食習慣有關,平時攝取較多高脂、紅肉,可能增加罹癌風險。相較於歐美,亞洲人的攝護腺癌惡性度較高,大家應該要更加重視。   「如果有攝護腺癌家族史,罹患攝護腺癌的機會較高。」陳嘉宏醫師提醒,「目前也找到幾個與攝護腺癌有關的基因,帶有這些基因的人,可能在日後發展出攝護腺癌。」     早期攝護腺癌幾乎沒有症狀,讓患者無法察覺。當腫瘤越長越大,可能出現頻尿、解尿不順的狀況,由於症狀與攝護腺肥大類似,而容易被輕忽。隨著疾病進展,攝護腺癌可能壓迫直腸導致解便困難、若轉移到淋巴可能導致水腫、若轉移到骨頭可能造成疼痛不適。陳嘉宏醫師說,「1、2期的攝護腺癌症通常沒有什麼感覺,到了3、4期才會出現比較嚴重的症狀。」     積極治療攝護腺癌   攝護腺癌的治療包括局部治療和全身性治療,陳嘉宏醫師說,「局部治療」是針對位於攝護腺的腫瘤,可以利用傳統手術或達文西機械手臂手術將攝護腺全部切除,也可以利用放射治療、冷凍治療等。   若攝護腺癌細胞已經隨著血液、淋巴轉移到其他器官、骨頭,患者需要接受「全身性治療」,例如荷爾蒙治療、新一代雄性素受體阻斷劑、化學治療等。   由於男性荷爾蒙可以促進攝護腺癌生長,所以荷爾蒙治療是相當重要的治療方式。所謂的「去勢」,在過去可能會將睪丸切除,減少體內的男性荷爾蒙,現在可以使用藥物來抑制男性荷爾蒙生成。對荷爾蒙治療有反應的攝護腺癌稱為「去勢敏感性攝護腺癌」。     然而,接受荷爾蒙治療大約兩年後,可能演變成「去勢抗性攝護腺癌」,陳嘉宏醫師分析,「我們體內的男性荷爾蒙主要來自睪丸與腎上腺,不過研究發現部分攝護腺癌細胞也會發展出分泌荷爾蒙的能力,,導致荷爾蒙治療失效。在治療過程中,若發現原本控制穩定的攝護腺指數PSA開始爬升,代表荷爾蒙治療漸漸失效。」   荷爾蒙失效之後,過去就只剩下化學治療,但是因為副作用較明顯且成效有限,所以患者接受度較低,近年來發展出來的新一代雄性素受體阻斷劑就是為了解決過去的治療困境。   新一代雄性素受體阻斷劑能阻止雄性素跟細胞的受體結合,阻斷訊息傳遞路徑,幫助控制病情,降低PSA指數,有助延長患者的存活期,延緩進入化學治療的時間,還可以減輕癌症轉移的疼痛、降低骨折的風險,改善生活品質。   相較於化學治療,新一代雄性素受體阻斷劑的副作用較少,對心臟肝臟的負擔較小,患者接受度較高,且採用口服劑型,患者不用住院,較為便利。     陳嘉宏醫師說,「一開始,新一代雄性素受體阻斷劑只被用在去勢抗性攝護腺癌,不過新的研究發現,新一代雄性素受體阻斷劑若與荷爾蒙治療併用,對患者也有幫助,不用等到荷爾蒙治療失效才用。」     貼心小提醒   陳嘉宏醫師叮嚀,攝護腺癌是個進展相對較緩慢的癌症,但也不能置之不理,因為攝護腺癌容易轉移到骨頭,可能造成嚴重的骨頭疼痛,非常不舒服。   患者要與醫師詳細討論,積極治療才能改善生活品質、延長存活期。若有骨頭轉移的狀況,要留意家中環境,盡量預防跌倒、碰撞,以減少骨折的機會。   原文出處

年紀輕輕就洗腎?多囊腎要及早治療,醫師圖文詳解

2021年04月08日
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112

  作者:照護線上編輯部 三十多歲的王先生長期飽受腰痠所困擾,起初以為腰痠只是工作忙碌、長期久坐引起,未特別就診檢查。直到有天腰痠情況加劇,甚至伴隨尿道感染、血尿,王先生才匆忙到醫院就診。原本以為只是尿道感染,豈料在後續超音波檢查發現,腎臟裡有許多大小不一的水泡,也才發現腰痠、尿道感染竟是多囊腎引起。王先生頓時晴天霹靂,不僅心情備受影響,甚至連結婚計畫都受衝擊。   亞東紀念醫院腎臟內科蔡萬全醫師指出,自體顯性多囊性腎臟病(Autosomal Dominant. Polycystic Kidney Disease,ADPKD),屬於最常見的遺傳性腎臟病,其中第一類型PKD-1基因缺陷引起的多囊腎,約占8成。多囊腎患者出生時腎臟可能就有囊腫,但因為囊腫太小難以察覺;普遍在30-40歲後,出現腰痠、腹痛、尿道感染、高血壓等明顯症狀後才意外確診。發病後,患者腎臟功能會漸漸變差,若未積極透過藥物控制,尤其第一類型PKD-1基因缺陷患者,腎功能惡化速度較快,可能會在50幾歲就進入末期腎病變,需要長期接受透析治療(即洗腎),或接受腎臟移植。     提及多囊腎常見症狀及發生原因,蔡萬全醫師解釋,多囊腎患者腎臟的結締組織異常增生,使腎臟漸漸形成水泡。在水泡較小時,患者沒有明顯不適不易察覺。隨著年紀增長,腎臟水泡越來越多、越來越大顆,患者可能因為腎臟被撐大,發生腰痛、腹脹、腹痛症狀。   除了腎臟相關症狀,多囊腎還會衝擊患者全身。由於腎臟的水泡容易壓迫腎組織,導致體內水分、鹽的平衡失調,患者可能年紀輕輕就有高血壓。此外,當水泡破裂時,不僅可能出現血尿,患者也容易尿道感染,導致解尿時會感到燒灼、疼痛,出現尿路結石的機會也比較高。部分患者還可能合併出現腦動脈瘤,破裂時會導致爆炸性頭痛、昏迷、甚至死亡。     高血壓、尿道感染、腰痠別輕忽  及早診斷、治療多囊腎 療程更有效   蔡萬全醫師說,「過往,多囊腎因沒有有效的控制方法,是相當棘手的疾病,患者往往很難立刻接受。尤其是這些患者正好處於適婚年齡,突然面對這樣可能需要洗腎的遺傳疾病,衝擊相當大。」   所幸,現在已開發出可以抑制腎臟水泡增長的多囊腎口服藥物,能延緩腎功能惡化,改善患者們最擔心的「50幾歲就洗腎」情況。針對治療費用,該款口服藥物已納入健保給付,只要符合條件,腎臟科醫師便能協助申請使用。     提及服用多囊腎口服藥物的好處,蔡萬全醫師解釋,「臨床上我們把慢性腎臟病分成第1期到第5期,進入第5期後可能就需要洗腎。根據研究,多囊腎患者如果在第2期開始服用藥物,差不多可以將洗腎時間延緩7年;如果在第3期開始服用,可能將洗腎時間延緩4年左右;如果在第4期開始服用,洗腎時間可能延緩1年左右。」   相較於過往僅能積極控制血壓,透過多囊腎口服藥物可以更有效控制病程發展,延遲患者洗腎時間。     多囊腎日常保養重點   蔡萬全醫師叮嚀,除了積極透過多囊腎口服藥物控制疾病外,患者也要多喝水,避免喝飲料或咖啡。當水分多到足以抑制抗利尿激素時,能稍微減緩腎臟水泡生長的速度。   此外,飲食應清淡,攝取奶、蛋、魚、肉、豆類等蛋白質要適量,減少鹽分攝取,避免造成腎臟負擔,或是使血壓升高,進一步影響腎臟功能,另外,過多鹽分還會讓治療藥物的功能被打折扣。    患者要控制血壓、血糖,並養成規律運動的習慣,但不可太過激烈。務必按時服藥、定期追蹤,千萬不能服用偏方或不明藥物。       貼心小提醒   蔡萬全醫師提醒,多囊腎初期並沒有特別的症狀,很容易被忽略。如果年輕發生高血壓,長期莫名發生腰痠、腹痛、反覆發生尿道感染等症狀,或是父母、家中親戚是多囊腎患者,建議民眾一定要到腎臟科檢查,利用腎臟超音波、抽血、驗尿來評估、追蹤腎臟的狀態及功能。早期發現、早期治療,才能延緩腎臟功能惡化的速度喔!   原文出處

液態切片長期監控癌症復發,醫師圖文解說

2021年04月08日
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  作者:照護線上編輯部 癌症已蟬聯國人十大死因榜首超過38年,包括乳癌、肺癌、攝護腺癌等多種癌症的發生率也有逐漸上升的趨勢。隨著分子醫學的進步,癌症治療已朝向精準醫療的方向邁進,至於癌症檢測也發展出了液態切片。   新店耕莘醫院血液腫瘤科林育麟醫師解釋,「我們身體的各個器官都可能產生癌症,當癌細胞凋亡之後,癌細胞崩解使得腫瘤DNA釋放至血液循環裡,稱為「循環腫瘤DNA(circulating tumor DNA,ctDNA)」。所謂的液態切片,就是透過抽血來收集血液中的循環腫瘤DNA,再用先進的技術分析病患體內的癌症基因。目前抽血是最成熟的技術,不過病人的各種體液,包括胸水、腹水、尿液等,也都可以進行液態切片。」   要診斷癌症,傳統做法是利用手術或細針來取得組織切片,如果是肺部腫瘤,就用一根針穿過胸壁進入肺臟,夾些組織出來化驗;如果是肝臟腫瘤,就用一根針穿進肝臟,夾出腫瘤組織。這種方式能夠取得腫瘤組織,但也伴隨一些風險,用針穿進肺臟,有導致氣胸的風險,用針穿進肝臟,就有導致出血的風險,而讓患者卻步,不敢接受組織切片。   林育麟醫師指出,用針取得癌症組織,還會面臨另一個困境,就是無法克服「腫瘤異質性」的問題。病人體內的惡性腫瘤可能是由多種不同基因突變的癌細胞所組成,用針取出部分的癌細胞,像是隨機取樣,可能無法得到全部的癌症基因,而影響檢測結果。      液態切片能收集到各種不同基因突變的癌細胞所釋放到血液裡的DNA,可以克服腫瘤異質性的問題,得到較完整的檢測結果。   「因為只要透過抽血便能進行檢測,疼痛較少、風險較低、便利性較高,患者也較不會恐懼。」林育麟醫師說,「運用於癌症的長期監控,偵測腫瘤的復發、遠端轉移,能克服腫瘤異質性帶來的偏差,且液態切片是檢測當下病人體內癌症基因突變的狀況,較為及時。」     液態切片監控癌症復發   林育麟醫師說明,液態切片的臨床應用可分為早期跟晚期。早期指的是第一到第三期的病患,治療方式是以手術為主。術後追蹤的過程中,醫師和病患最擔心的就是癌症復發。     透過規則抽血檢測液態切片,能偵測血液中的腫瘤突變基因比例的變化。開完刀時,血液中的基因突變比例會大幅下降,若後續發現突變基因比例上升,代表腫瘤有復發的跡象。   「根據研究,利用精密檢測技術,可以比電腦斷層,平均提早188天偵測到癌症復發的跡象。」林育麟醫師說,「因此,目前建議追蹤液態切片的頻率,大概是每3個月到6個月做1次。」     液態切片監控治療成效,幫助尋找藥物   林育麟醫師說,「癌症第四期的病人無法使用手術解決,大多需要全身治療,包括化學治療、標靶治療等。這些治療在經過一段時間後,癌細胞可能會產生抗藥性。這時使用液態切片,最主要的目的就是監控治療效果。如果基因突變的比例上升,我們就可以知道藥物漸漸失去效用。」   通常在接受第一線的治療後,腫瘤縮小、基因突變的比例也會跟著降低。治療一段時間後,癌細胞產生抗藥性,由液態切片測得的基因突變比例會漸漸上升,這時便需要更換成第二線治療藥物。   林育麟醫師回憶,曾經有位四十多歲的直腸癌患者,診斷時已是第四期。剛開始做液態切片時,發現8個癌症基因突變,且基因突變比率超過50%。在接受標準的放射治療與化學治療後,基因突變的數目就降到3個,基因突變比率降到0.68%,顯然治療有發揮成效。   經過一段時間,液態切片發現基因突變的數目增加到6個,基因突變比率爬升到16%,代表腫瘤產生抗藥性,於是便幫病人換藥。更換藥物後,液態切片發現基因突變的數目減少到4個,基因突變比率降到5.9%。液態切片能幫助醫師評估治療成效,以及更換藥物的時機。     除了監控治療效果,液態切片還有另一種目的,就是幫助尋找藥物,因為液態切片能偵測獨特的基因突變,假使有藥廠發展出相對應的治療藥物,就有機會幫病人延長生命。     筆記重點   林育麟醫師分析,針對第一期至第三期的癌症病人,液態切片可以長期監控癌症是否復發;針對第四期的癌症病人,液態切片能夠監控治療成效、評估換藥的時機,另外也能幫助尋找新藥。在未來的癌症治療上,液態切片勢必會扮演相當重要的角色!     原文出處

平時沒感覺、一破就要命的腹主動脈瘤,醫師圖文詳解

2021年04月01日
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  作者:照護線上編輯部 主動脈瘤是主動脈出現異常膨大,當膨大部位的直徑超過正常主動脈直徑的1.5倍以上,就稱為「主動脈瘤」。國立臺灣大學醫學院附設醫院心臟血管外科吳毅暉醫師指出,主動脈瘤就像氣球一樣,越大越容易破裂;而主動脈瘤一旦破裂了,會導致大量出血,是極度危險的急症。   根據統計,腹主動脈瘤破裂時,大約只有一半的患者能在還有生命跡象時抵達醫院,抵達醫院後,大約有一半的患者無法撐過手術而死亡!   主動脈瘤是如此致命,卻往往沒有明顯徵兆。吳毅暉醫師說,主動脈位於人體深處,摸不到也看不見,在醫院看到大部分的患者在主動脈瘤破裂前並沒有異常的感覺。只有少部分的患者有症狀,通常是因為主動脈瘤太大而壓迫到附近的臟器,例如胸主動脈瘤壓迫到返喉神經,因此影響了聲帶的功能,導致聲音沙啞,但是一般人通常不會把聲音沙啞跟主動脈瘤聯想在一起,所以非常容易忽略其嚴重性。     主動脈瘤型態不同,破裂風險也不同   吳毅暉醫師分析,主動脈瘤根據型態可以區分成梭狀(fusiform)及球囊狀(saccular)。 梭狀主動脈瘤,呈現左右對稱的膨大,是常見的退化性主動脈瘤;球囊狀主動脈瘤是在血管的局部向外膨出,是所謂「不典型的主動脈瘤」,形成原因可能是感染、創傷,或是在手術的接合處產生的假性動脈瘤。     吳毅暉醫師說明:「我們會根據腹主動脈瘤的破裂風險高低來決定治療方式,比如梭狀腹主動脈瘤的直徑在5到5.5公分以下,破裂風險相對較低,大多會先採藥物治療;而球囊狀主動脈瘤破裂的風險較高,即使是尺寸較小,也會考慮介入治療。」   藥物的選擇方面,原則上是使用降血壓藥物,尤其是「乙型交感神經阻斷劑」,希望可以減少心跳次數、降低血壓及減少心臟的收縮張力。假使仍然無法降低足夠的血壓,則需合併使用其他的降血壓藥物來做輔助。     積極治療,預防主動脈瘤破裂   如果評估起來主動脈瘤破裂的風險較高,則會建議採用手術治療。傳統的開放式手術患者需要全身麻醉,醫師打開患者的腹腔,將腹主動脈瘤切掉,然後縫上人工血管;吳毅暉醫師說:「近15、20年越來越普及的『血管腔內覆膜支架置放手術』,是一個微創而且相對安全,也具有長期療效的治療方式。」     吳毅暉醫師解釋,主動脈支架置放手術的做法是從兩側腹股溝,把主動脈支架經由股動脈送入腹主動脈,利用X光確定位置後,將主動脈支架完整的釋放。如此一來,血液便會在主動脈支架內流動,不再衝擊主動脈瘤。術後患者的腹股溝只有很小的傷口。與傳統開放式手術相比較,傷口較小、失血量較少、手術時間也較短。   因為傷口很小,患者可在局部麻醉或半身麻醉下接受手術,且術後疼痛較少,復原速度快,吳毅暉醫師說:「主動脈支架置放手術後,患者可以早一點下床、進食,甚至在術後2、3天,只要狀況許可,就能恢復正常的日常活動。從多中心的臨床研究發現,主動脈支架置放手術後30天的致死率比傳統開放式手術少了三分之一,因此是目前治療腹主動脈瘤的主流方式。」     術前規劃是手術成功的關鍵   吳毅暉醫師說,主動脈支架置放是靠著支架的張力與主動脈壁間的摩擦力來固定,但因為血管壁的老化逐漸鬆弛,有時會出現支架位移、血液從支架縫隙內漏到瘤體等狀況,所以術後需要長期追蹤,以確定主動脈支架的穩定性。針對年輕的患者,一般會建議進行傳統開放式手術,做比較精確的縫合;至於年紀稍長的患者,因為通常還會伴有其他心血管疾病,可能無法承受傷口相對較大的開放式手術,因此使用主動脈支架置放術是比較合理的選擇。     過去,部分患者受到先天條件的限制,可能只有40%的患者符合解剖學的條件,能夠接受主動脈支架置放術;但隨著科技進步及更加多元的醫療器材發展,現在大約70~80 % 的病人皆可有相對應的治療措施。吳毅暉醫師說:「從術前規劃、術中仰賴醫療團隊的專業經驗、合作無間、加上良好的術後照護以及長期的隨訪追蹤,我們可以確保病人的長期療效,並有效降低併發症發生的機會。」   吳毅暉醫師分享:「曾經有病患是在89歲時主動脈瘤破裂而接受主動脈支架置放手術,術後恢復順利,活到90幾歲高齡。也有患者在70幾歲接受手術,已經追蹤了13、14年,到現在都還可以打高爾夫球。也有相當年輕的患者,因為罹患結締組織疾病而產生全身性的動脈瘤,我們分階段進行,從升主動脈、主動脈弓、降主動脈、到腹主動脈,一步一步地進行修補與支架手術。這些都是現代醫療技術進步,讓大家看到的成果。」     需要接受腹主動脈瘤篩檢嗎?   吳毅暉醫師提醒,如果有主動脈瘤的病史,建議不要舉重物,因為舉重物可能讓血壓在短時間內從120 mmHg衝高到180mmHg,這短短幾秒內血壓突然地起伏,很容易衝擊主動脈瘤而造成破裂。   長期來說,血壓的控制非常重要,我們的心臟搏動每分鐘大約70下,一整天下來心臟跳動就超過10萬下,也就是說,主動脈瘤一天會被因為心臟跳動而被敲打超過10萬下,血壓分別為120mmHg與160mmHg的風險高低就有相當大的差別。   腹主動脈瘤的危險因子包括年齡大於60歲、男性、抽菸及家族病史等。吳毅暉醫師叮嚀,根據美國血管外科學會建議: 65歲以上、曾經抽菸或有家族病史的男性及女性,建議應該至少要做過一次腹部超音波腹主動脈瘤篩檢,才能早期發現、早期治療,避免主動脈瘤破裂!掌握您的健康!       原文出處

HER2陽性乳癌標靶治療新進展,早期晚期全線守護

2021年03月29日
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  乳癌分為四類,而其中HER2陽性是屬於惡性度高的ㄧ種。醫界發現,大約有20%-30%左右的乳癌患者,癌細胞的HER2基因過度表現,不僅複製能力強,對化學治療藥物也易有抗藥性,病患即使完成手術治療,癌細胞仍有較高復發跟轉移的可能,使得存活期較短。乳房是女性重要的象徵,所以乳癌病患被宣布罹癌時,最常出現兩種反應,因為擔心癌細胞發生轉移,想盡快把癌細胞切除,但也想是否可以保留乳房,不要造成生理及心理太大的衝擊。     最新治療方針「術前標靶輔助療法」 先縮小腫瘤再手術   過去HER2陽性早期乳癌治療的方式都是經由影像或病理診斷後,直接手術切除腫瘤,再進行術後輔助治療,主要目標為降低復發風險。不過根據最新的治療指引建議,可以改變治療順序,不一定要先急著開刀,臺北醫學大學附設醫院乳房醫學中心主任暨台灣乳房醫學會榮譽理事長沈陳石銘教授說明,像是針對高風險(淋巴結轉移)的患者先給予雙標靶藥物搭配化療,也就是所謂的「術前標靶輔助療法」,將腫瘤縮小, 先降低腫瘤期別,再進行手術,術後接續雙標靶藥物打滿18個療程,除可顯著降低復發風險,且有機會保留乳房。     曾有位40歲女性,自己觸摸乳房發現疑似有硬塊,而前來檢查。沈陳石銘教授先為她進行超音波影像發現異常,緊接著安排穿刺切片檢查,待病理報告出爐後,確定為HER2陽性腫瘤,且已有3公分大,後續對腋下淋巴做細針穿刺也發現癌細胞有轉移情況。沈陳石銘教授與病友討論,建議她先進行術前標靶輔助療法,一方面可以看藥物是否對她有效,另一方面期望腫瘤可以完全消失。   因此患者先接受化療搭配雙標靶輔助治療再進行手術後,發現癌細胞已經消失,也就是達到病理完全反應(pCR),術後也將繼續完成18次療程,目前已經是治療的最後一個週期,病情也相當穩定,沒有復發跡象。     標靶藥物線線守護 HER2陽性乳癌不再可怕   沈陳石銘教授指出先給予患者術前使用標靶輔助療法成效於三至四個月後即可得知,其中有兩大好處,第一可以縮小患者腫瘤,有更高的機會保留乳房,也有機會免除淋巴結清除術,減緩術後的併發症包括上肢活動不適、肌力減弱及淋巴水腫或肩關節僵硬疼痛等。第二則是能為患者篩選合適藥物,如果治療有效,腫瘤會縮小甚至有機會消失,可以協助醫師了解哪一種藥物更適合患者,也更容易掌握病患將來的治療成績,以利為後續的治療做計劃。對患者而言,也能選到最適合自己的藥物!     根據國外大型臨床試驗結果顯示,雙標靶搭配化療用於乳癌術前及術後輔助療法,相較於單標靶療法能有效降低早期乳癌但發生淋巴結轉移之高風險病患28%的復發風險,且有超過六成的患者在術前可達到腫瘤癌細胞消失不見,因此有較好的整體存活率。術前治療盡可能消滅已擴散的癌細胞,提高pCR的機率,有助於降低復發風險。   若高風險之早期乳癌患者接受術前雙標靶治療及手術後,仍有癌細胞殘留,沈陳石銘教授建議可使用新一代抗體藥物複合體,專一攻擊HER2陽性乳癌細胞,進入細胞內釋放殺死癌細胞的藥物。手術後持續治療14個療程,可更降低50%復發風險。     轉移性乳癌患者也免擔心 多種標靶藥物全面打擊   至於已經轉移的乳癌患者也不用煩惱,沈陳石銘教授表示在治療HER2陽性的轉移性乳癌患者,已有多種標靶藥物可接力延長存活期。目前國際公認的第一線治療為雙標靶搭配化療,一半的病患疾病無惡化存活期可達近19個月,總體存活期達到57個月[1],台灣已於2019年已有健保給付;若不幸一旦惡化,則可接續新一代抗體藥物複合體作為第二線治療, 台灣已於2021年2月開放健保給付,一半的病患疾病無惡化存活期可達近10個月,總體存活期達到31個月[2]。轉移性乳癌每一線的治療相當重要,可讓病患達到更長的總體存活期。   在台灣約每四個乳癌患者中會有一人為HER2陽性,因為其侵襲性高、腫瘤生長速度快、復發點較其他種類早,在過去為最令人害怕的亞種。但現在已經有許多新藥物可以治療,不只大幅增加 HER2陽性乳癌患者的整體存活期,副作用的減少也提升了病友們的生活品質,鼓勵乳癌姊妹積極治療、定期檢查。   參考資料: 1. Cleopatra: Swain, S. M., Baselga, J., Kim, S. B., Ro, J., Semiglazov, V., Campone, M., ... & Cortés, J. (2015). Pertuzumab, trastuzumab, and docetaxel in HER2-positive metastatic breast cancer. New England Journal of Medicine, 372(8), 724-734. 2. Emilia: Verma, S., Miles, D., Gianni, L., Krop, I. E., Welslau, M., Baselga, J., ... & Blackwell, K. (2012). Trastuzumab emtansine for HER2-positive advanced breast cancer. New England Journal of Medicine, 367(19), 1783-1791.   原文出處

白內障術後擁有連續視力,生活安心又便利

2021年03月23日
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  作者: 照護線上編輯部   目前自付差額的人工水晶體粗略分為三種:單焦點、多焦點與焦段型。單焦點非球面人工水晶體,無法提供老花矯正的功能,選擇多焦點或焦段型人工水晶體,較能滿足現代人遠中近的不同用眼需求。   焦點與焦段的差異在於是否有「連續視力」。焦段型可類似自然眼自動對焦的視力效果,不用受限於特定焦點也能擁有清晰視力,提升日常方便性;焦點型需於特定焦點距離才能清晰,點跟點之間視力稍模糊,需前後移動找清晰焦點,較為困擾,例如滑手機、閱讀書報,則會為了保持視力清晰,而需受限於某姿勢,造成不便。   焦段型水晶體,又可細分為延焦段、長焦段與全焦段,這三種的差別在於能看到的視覺距離有多長。   延焦段水晶體,延伸單焦點視覺景深,可提供遠距離與改善中遠距離視力,適用於日常切菜煮飯、購物、開車看導航等活動,中近距離必須搭配老花眼鏡。   長焦段提供遠距離與中近距離的視力,例如桌上型電腦、平板、打牌,近距離視需求可能需搭配輕度老花眼鏡。   全焦段則是較進階的新技術,結合多焦點可看遠看近的優點,與長焦段連續視力的特色,提供遠、中、近連續清晰視力,類似像自然眼一樣連續自動對焦,且相較焦點型,低光源的視力品質較佳。   治療白內障的人工水晶體功能、種類眾多,只要在術前與眼科主治醫師充分溝通,定能找到最適合自己的人工水晶體。   原文出處

善用胰島素,控糖護胰臟

2021年03月19日
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  作者:照護線上編輯部 劉育志醫師:大家好,我是劉育志醫師,很高興邀請到曾耀賢醫師來到照護線上。   曾耀賢醫師:各位好,我是童綜合醫院的曾耀賢醫師。   劉育志醫師:想要請教曾醫師,現在很多人都有血糖超標的問題,血糖到什麼樣的狀況需要開始使用藥物治療?   曾耀賢醫師:糖尿病的診斷目前還是依照糖尿病學會,目前還是照美國糖尿病學會HbA1C 如果超過 6.5%,或空腹血糖超過 126mg/dL,或任何時候血糖超過 200mg/dL,我想大概就符合糖尿病的診斷。   劉育志醫師:到那時候開始去用藥治療?   曾耀賢醫師:如果病人真的是糖化血色素太高的時候,大概超過10%的時候會進入到胰島素的治療,目前我覺得在胰島素使用時機,一種是以補充的狀況,一種是讓胰臟休息的狀況,越早使用胰島素治療越好。   曾耀賢醫師:目前越來越多是年輕化的糖尿病,在40歲以前發生,越來越年輕的糖尿病越來越多,這種族群在台灣大概10個裡面就看到1個,以男性的比例比較多一點點,這塊族群跟一般我們以前看到50-60歲,他的胰臟的功能、胰島素的狀況不太一樣,胰臟功能退化都很快,胰島素敏感度都很不好,所以是我們需要積極去介入的族群。   曾耀賢醫師:在治療裡面除了說胰島素早期介入把血糖控制下來,早期去用藥治療,甚至新的腸泌素的使用,可以保護一些些他的胰臟細胞,是我們目前在跟一般不同族群 50-60歲,整個治療方向我覺得是不一樣的。   曾耀賢醫師:目前台灣的胰島素施打有四個「十」的困境,第一個十就是真的糖化血色素到10%的時候才打,所以國外有可能到8%或9%就開始打,第一個是很晚打。第二個很晚打就是時間拖很久,所以我們台灣統計起來,大概到10年的糖尿病的病程才開始打。第三個部分就是它的整個在達標的部分,真的血糖太高的時候才打胰島素,達標率都不到10%,或者說你越高血糖的時候打胰島素,可能發生低血糖風險也比較高,可能有到10%。   劉育志醫師:胰島素有哪幾種類型?   曾耀賢醫師:目前胰島素大概有分很多不同,依照它的效果,有些是速效的、有些是短效的、有些是中效的,甚至有些到長效的胰島素,所以目前在胰島素的治療有不同的選擇,甚至有些胰島素把它混在一起,叫混合型的胰島素,這些胰島素我覺得適合有些不同的病人的狀況,有些病人真的他可能是剛開始接受的時候,我們大概用長效的胰島素,去治療他整個把血糖控制下來,有些是飯後血糖特別高的,我們會用短效的胰島素,甚至可以用混合的胰島素病人比較方便,所以有不同的胰島素製劑跟使用狀況。   劉育志醫師:打胰島素的時候,會有什麼特別的副作用嗎?   曾耀賢醫師:胰島素是我們身體裡面自然會產生的荷爾蒙,所以它本來就不會有副作用產生。   曾耀賢醫師:當然病人如果說他可能在飲食沒辦法去配合,飲食吃比較少,或者說他的餐點的時間過了,他可能胰島素作用過量了,可能會造成低血糖,所以也不完全叫它的副作用,代表說我們在看到在打胰島素,最大最大問題是低血糖。   曾耀賢醫師:有些病人在打的時候大概會造成後續就是體重增加,也是病人最在意的部分。   曾耀賢醫師:醫生跟病人之間對剛開始接受胰島素的顧慮不一樣,我會覺得病人最大顧慮的確是體重增加,打了之後第1個月到第3個月,他體重開始增加,或者有些病人最大的顧慮是,因為他打胰島素,他希望趕快達標,溝通的過程中需要知道,病人最在意的、最顧慮有哪些,他可能是體重,你可能需要換胰島素的類似物,體重部分可能影響到比較少,他很顧慮的是希望趕快去達標,你可能要叫他去調整去胰島素。   劉育志醫師:低血糖出現的時候會有什麼樣的症狀?   曾耀賢醫師:我會覺得每個人都不太一樣,所以我會教病人大概最常見的症狀,包括病人會開始冒冷汗、包括開始視力模糊、開始會發抖、會心跳快、會全身沒力、全身虛弱,這個是常見的症狀。   曾耀賢醫師:不過我會覺得,我們在照顧老人家,老人家症狀可能不是那麼明顯,所以家屬如果照顧一個病人是打胰島素的,後續可能在打的時候可能比較嗜睡,他可能最近精神比較不好 甚至最近有跌倒的問題,等等這些可能需要多一點關心,所以在不同的族群、不同的年紀,甚至每個人狀況不太一樣,所以都需要做些在低血糖部分的學習。   劉育志醫師:低血糖的時候應該要怎麼處理?   曾耀賢醫師:我們大概都教病人要吃糖,以目前建議的來講,大概都是先從15克的糖去吃,一般15克的部分,我們都建議就是3顆方糖,或者大概就1罐的養樂多大小,或者果汁大概就是150cc到200cc,所以病人大致上在低血糖的時候,我會覺得如果他有症狀的時候,如果還不明顯的時候,他可以自我量測血糖,或者如果變成已經覺得症狀比較明顯,沒辦法自我追蹤的時候,他可能趕快立即就去補充糖分,希望是從15克糖,如果15分鐘之後還沒改善,可能要再補充第2次。   劉育志醫師:在治療上我們可以怎麼樣調整,來降低低血糖的發生的機率?   曾耀賢醫師:規律飲食跟規則驗血糖是很重要的重點,當他覺得血糖開始低的時候,他可以將胰島素調整下來,我們目前胰島素的製劑有很多種,除了傳統人體胰島素之外,有很多胰島素的類似物,類似物這一塊它發展出來,它除了效果更長,或者有些效果更短,更符合到人體生理的一個機轉,對病人在後續血糖控制,或者在後續在夜間低血糖的發生風險,都可以降低很多。   曾耀賢醫師:剛提到在年輕型糖尿病,有些在藥物選擇不是那麼多,目前在台灣,有些特別的在腸泌素的部分,在10歲以上的這些年輕型糖尿病有更多的選擇,我想這是提供給年輕型糖尿病,在除了口服藥之外,另外一種針劑去保護他胰臟功能的一個方向。   曾耀賢醫師:我們在打胰島素的時候,很多病人會問我們說,打胰島素會不會洗腎?   曾耀賢醫師:很多坊間就這樣跟病人講,講了之後就不敢打,我常跟病人講的是胰島素其實相當安全,甚至安全到,有些是已經懷孕,妊娠糖尿病的孕婦都可以打這些胰島素,甚至有些病人是在1歲的第一型糖尿病,都可以打胰島素,所以這些特殊族群都可以打,代表說它對於肝、腎的安全性都相當好。   曾耀賢醫師:我之前遇到的病人就是他的觀念就是我血糖高就調高胰島素,我會覺得其實最重要的血糖高,其實重點還是從飲食、運動去調整,過去遇到的病人很特別,他就是胰島素越調越高啦!調到我記得他劑量是早上打140單位、晚上打140單位,所以1天大概280單位,所以他沒有去從基本的地方從飲食、生活去調整,他反而是調到胰島素去了,甚至打的位置打到後面,會造成脂肪增生,所以後面可能會造成胰島素的效果會變差,所以反而會越打越重,後續調的時候,教他從飲食調整,從注射方式去調整,甚至搭配一些胰島素的增敏劑,把胰島素從原本的1天打到280單位,1天可以減下來剩下大概80單位,所以減了快一半以上。   曾耀賢醫師:我覺得在打胰島素的時候血糖高,先想的都是在飲食跟運動的配合,後面才是胰島素的增加,在糖尿病人的治療過程中,有時候血糖是會高低起伏,當你覺得血糖真的高的時候,醫生建議是胰島素需要介入的時候,我覺得那個時機的點,大概就是需要打胰島素了,不一定會打到一輩子,所以它可能是中間的過渡期,真的血糖高,先把血糖控制下來,讓胰臟的休息,有時候控制的更好,甚至我們把胰島素慢慢減量或停掉,所以我覺得在整個糖尿病的治療過程中,有不同的階段,剛開始早點打,早點介入,中間的時候需要打,先把血糖控制下來 讓胰臟休息,之後如果胰臟功能不好的時候,就持續打讓血糖可以持續達標。   劉育志醫師:感謝曾醫師來到照護線上,我們下次再見,掰掰!   曾耀賢醫師:掰掰!   原文出處

記性差、性格變、容易受騙!失智症警訊愛注意,醫師圖文解說

2021年03月17日
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  作者:照護線上編輯部 提到失智症,大家最熟悉的是記憶力變差,然而失智症的表現可不只有記性差喔。   高雄長庚醫院神經科張雅婷醫師指出,失智症並非正常老化現象,而是一種進行性的神經退化性疾病。患者的狀況會隨著時間越來越惡化,每個人的病程不同,有人惡化很快,有人惡化得比較慢,這與不同的疾病、基因、環境、後續照顧及藥物治療都有關係。   失智症病患會逐漸喪失語言能力、思考能力、學習能力、判斷能力、以及時空感,嚴重時可能產生行為異常、個性改變、妄想、幻覺,甚至出現攻擊行為。   台南新樓醫院神經內科謝鎮陽醫師也表示,年紀越大罹患失智症機率越高,65歲以上族群,約十二人會有一人為失智症患者;80歲以上族群,則每五人就有一人為失智症患者。有家族史的人也要特別小心,具有某些與失智症相關的基因會讓人較早出現失智症。   然而,目前失智症可透過藥物治療來延緩病程進展,張雅婷醫師說明,有口服藥、貼片等,以口服藥來說,有些藥物一天只需要吃一次,也有只要含在嘴巴裡面,能快速分解的口崩錠,可幫助吞嚥有困難的長輩。      導致失智症的原因還有阿茲海默症、腦中風、慢性腦血管病變、外傷、腫瘤、營養問題、新陳代謝異常、感染等。另外,肥胖、抽菸、憂鬱症、聽覺或視覺障礙等皆是失智症的危險因子。     迷路、受騙、一問再問,可能是失智症警訊   張雅婷醫師提醒,失智症患者可能會迷路,因為他對視覺跟空間的關聯性及分析能力變差;可能無法完成原本熟悉的工作,因為執行功能與記憶力退化;可能對時間地點產生混淆,搞不清楚白天、黑夜、或春夏秋冬。患者很容易上當,因為判斷力變差,聽到一些不合邏輯,或過度誇張的事,也都會信以為真。   到了65歲以上,失智症的風險就慢慢的上升,如果發現家人會重複問同樣的問題,剛講過的事情很快就忘記,連重要的事情、約會也忘記,就要趕快就醫檢查,及早接受治療。      謝鎮陽醫師說,「我們常會問家屬,患者會不會做菜、會不會準備拜拜,因為做菜得思考要買什麼料、拜拜也須備料且有很多流程,如果本來會,現在卻無法完成,就得提高警覺。失智症不只讓記憶力變差,整個大腦功能都會受到全面性影響。」   失智症可能還會合併一些精神症狀,例如懷疑有人給他下毒,偷他的錢,或是另一半有外遇。有人可能出現幻覺,會說屋頂上有蜘蛛、外面有個小孩等,讓照顧者相當困擾。     如何區分失智或老化?   張雅婷醫師分析,失智症患者對於剛剛說過的話、發生的事,可能完全不記得。如果只是偶爾忘記事情,且經提醒後可以想起來,比較像是老化。但是若太常發生,還是會建議做記憶力測試,假使記憶力的測試很低分,可能已進入失智的病程。   若發現家人常常忘東忘西,建議到醫院做比較完整的失智症評估,以免耽誤到後續的治療。   張雅婷醫師解釋,我們會使用臨床失智評估量表(Clinical Dementia Rating Scale,CDR)來評估患者的記憶力、病像感、執行功能、語言表達能力等等各方面的狀況,依病程可分為輕、中、重度失智症。     及早治療、延緩惡化   面對失智症首先要嘗試尋找病因,如果是可以逆轉的原因,像是營養失調、新陳代謝異常、感染等,便要趕緊治療。謝鎮陽醫師說,「有些患者吃素,長期不喝奶、不吃蛋,可能缺乏維生素B12,在給予適當的補充後,有可能改善。若甲狀腺功能低下,在補充甲狀腺賀爾蒙後,有機會改善。」   至於退化型的失智症,目前也有藥物可以使用。根據研究,定期服用藥物可以減緩失智症的病程,讓某些比較會影響病人獨立性跟社會功能的症狀,能延後出現。   張雅婷醫師提醒,請務必規則使用治療失智症的藥物,並積極控制各種危險因子,諸如高血壓、高血糖、高血脂等。日常生活中要攝取均衡營養、規律運動、充足睡眠,各種社會功能,如社交、自我照顧等要盡量維持。若失智症越來越嚴重,相關法律問題也要盡快做安排,例如財產規劃、是否急救等。     張雅婷醫師回憶,曾經有位長期追蹤的患者,因為眼睛動手術,所以就把原本的日常活動、運動、社會活動都暫停。經過一個月後,發現他的智能退化非常快,原本能夠認得的字已不太認得,原本會做的事情也很容易出錯。診斷失智症後,日常生活的功能、社會活動、運動、家事,在安全無虞的前提下,能夠維持的都要盡量維持。若過度保護,患者的狀況可能會更快惡化。   謝鎮陽醫師說,由於患者記性不好,容易忘記或重複吃藥,照顧者須特別留意,可使用分藥盒、按時叮嚀服藥、或看著患者吃下去,以確保用藥安全。   失智症的非藥物治療也很重要,目前有機構可提供日間照顧,讓患者每天去上課,透過各種活動,來維持腦力。然而,若遇到初確診的患者,會請衛教師協助提供相關的建議,如住家附近的據點、日照的服務種類等,以降低家屬的焦慮與不安。     貼心小提醒   失智症並非單純的健忘,患者的大腦功能會持續惡化,可能改變性格、出現妄想或幻覺。如果發現會講過就忘、經常迷路、性格改變、搞不清楚白天黑夜、無法完成原本熟悉的工作等狀況,務必盡快就醫,進行完整的評估。及早接受藥物治療並搭配非藥物治療,才能延緩失智症的病程!   原文出處

腹瀉血便、便祕突然緩解 皆可能是腸炎警訊

2021年03月15日
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  作者:照護線上編輯部 30多歲李先生是位上班族,平時工作繁忙,經常腹痛腹瀉伴隨血便,但自認是壓力大,才出現類似腸躁症或痔瘡症狀,於是自行買成藥服用,不料日前突然腹痛劇烈送院急診,這才發現竟然是腸穿孔導致腹膜炎,緊急進行手術切除部分腸道,所幸術後恢復良好,但李先生卻未規律回診追蹤,導致半年後再度腸道穿孔,只好二度手術,再切除一段腸道。   臺中榮民總醫院外科陳明正醫師表示,年輕患者出現腸穿孔並不尋常,而且短短幾個月內還出現兩次,腸道遭切除一大半,後續經精密檢查,李姓患者確診為克隆氏症,因腸道發炎嚴重,才導致腸道數度穿孔,所幸接受生物製劑及抗發炎藥物治療,病情控制穩定、體重回升,目前已經恢復正常工作。     便血警訊不一定是痔瘡 便祕突然緩解也不能大意   陳明正醫師表示,克隆氏症和潰瘍性結腸炎皆屬於發炎性腸道疾病,這類自體免疫疾病因免疫過度反應導致腸道發炎,典型症狀包括反覆腹痛腹瀉、血便、體重變輕及發燒。   其中,血便警訊容易讓人聯想到痔瘡,事實上,兩者差異仍有跡可循,陳明正醫師分析,因痔瘡出血時,顏色鮮紅,出血量較多;至於發炎性腸道疾病,則血便顏色呈現暗紅、出血量少,排便有黏液並常伴隨腹痛、腹瀉,患者易感到「裡急後重」,也就是頻繁地想上大號,但每次只解出一點點。另外,由於腸躁症也有腹痛、腹瀉現象,也容易和發炎性腸道疾病混淆,但兩者差別在於腸躁症不會出現血便、體重減輕等症狀。   此外,長期便秘突然緩解也不能大意,陳明正醫師分享,過去曾治療一名長期有便秘困擾的年輕女性,平均每2至3天才解便一次,卻突然排便變得正常,只是排便伴隨黏液、偶有痔瘡出血,後來因排便黏液增加,就醫接受大腸鏡檢查,這才發現是潰瘍性結腸炎作祟。陳明正醫師提醒,長期便祕突然改善,乍看是好現象,但對患者卻是警訊,因此,凡是原來的排便習慣突然改變,不管是過度頻繁腹瀉或過少導致便秘,皆務必要提高警覺。       治療也要達標 腸道黏膜癒合為新目標   發炎性腸道疾病好發於20至35歲以及40至60歲,多是學生或上班族等中壯年族群,鑒於飲食西化、工作學業壓力,這個年齡層的人常見腸躁症或痔瘡作怪,但觀察國內發炎性腸道疾病發生率逐年增加,因此當血便出現時不可不謹慎,如腹瀉持續三周、伴隨血便且體重變輕,建議儘速就醫,必要時搭配大腸鏡檢查,以判斷是否為發炎性腸道疾病。   陳明正醫師分享,發炎性腸道疾病的治療目標,已不單是緩解症狀,而是提升至達到腸道黏膜癒合的新目標,也就是藉由內視鏡監測,患者腸道黏膜沒有發炎而且完全癒合。 現有治療發炎性腸道疾病藥物包括5-ASA抗發炎藥物、類固醇、免疫抑制劑、與生物製劑。相較於傳統療法的廣域性治療,生物製劑屬精準型治療,陳明正醫師說明,據現有資料顯示,及早使用生物製劑,不僅可幫助病人緩解症狀、達到疾病控制,避免再手術風險。       腸道慢性隱形殺手 規律治療無所遁形   發炎性腸道疾病目前成因不明、症狀呈現多元,甚至可能併發腸道外症狀,但這個病雖然棘手,最危險的是患者未規律回診、沒能持續治療,陳明正醫師提醒,如腸道持續嚴重發炎,恐導致腸道狹窄、腸穿孔、廔管或膿瘍等,嚴重者恐需切除腸道,可能導致「短腸症候群」,需長期仰賴靜脈輸液來補充營養,甚至進行小腸移植。   陳明正醫師指出,發炎性腸道雖猶如慢性腸道隱形殺手,從確診到治療皆需長期抗戰,唯有遵循醫囑、規律回診、持續治療、定期檢查,同持維持正常作息、規律運動及良好飲食習慣,才是「腸」保健康的不二法門。   參考資料: 1. Abraham C and Cho JH. Inflammatory bowel disease. N Engl J Med. 2009 Nov 19;361(21):2066-78. 2. Ramos GP and Papadakis KA. Mechanisms of Disease: Inflammatory Bowel Diseases. Mayo Clin Proc. 2019 Jan;94(1):155-165. 3. Seyedian SS, et al. A review of the diagnosis, prevention, and treatment methods of inflammatory bowel disease. J Med Life. 2019 Apr-Jun;12(2):113-122.   原文出處

這不是感冒!兒童氣喘四大特徵別忽略,治療嚴重型氣喘,醫師圖解

2021年03月10日
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  作者:照護線上編輯部 小安(化名)是一名就讀國小的小女生,被診斷出氣喘已有3、4年,且病況不穩定,平均每年住院多達3次以上。某次氣喘發作嚴重,甚至需插管,入住加護病房觀察。   收治該案例的台灣兒童過敏氣喘免疫及風濕病醫學會秘書長暨林口長庚兒童過敏氣喘風濕科教授姚宗杰醫師表示,面對氣喘嚴重發作,要留意幾個可能因素,包括藥物是否按時服用、環境過敏原是否控制良好,或患者病況屬嚴重型氣喘等。然而,小安在離開加護病房後,已依醫師指示按時用藥並做好環境控制,但仍多次復發,經檢查後發現其屬於嗜酸性白血球過多的嚴重型氣喘。所幸隨醫學進步,現已有多款治療嚴重型氣喘的生物製劑,經與小安父母討論,醫師決定替她申請使用生物製劑。姚宗杰醫師回憶,「小安使用生物製劑後,氣喘病況明顯改善,也不再反覆住院,後續生長曲線也顯示身高逐漸跟上同齡孩童。」     兒童氣喘不一定很喘!四大症狀是警訊   姚宗杰醫師指出,兒童氣喘症狀和感冒相似,常被家長忽略,兒童氣喘有四個典型症狀,包括咳嗽、喘鳴、胸悶、呼吸困難,若喘鳴聲明顯,較不會被誤認為感冒,但因小朋友氣喘嚴重度大多比成人輕,甚至有超過半數氣喘病童,發病早期可能無任何喘息呼吸偏快症狀,大多以慢性咳嗽來表現。   姚宗杰醫師說,氣喘屬於過敏性呼吸道疾病的一種,八成以上氣喘兒童可能同時罹患過敏性鼻炎,經常打噴嚏、流鼻水、鼻塞,這些狀況都讓氣喘和感冒不易區分。     姚宗杰醫師說明,兒童氣喘四大特徵為「咳很久、半夜咳、變天咳、跑步咳」。常見的感冒可能伴隨喉嚨痛、發燒,即便不治療,約1至2週即痊癒,故若咳嗽持續數週以上,便要提高警覺。此外,大部分感冒是整天都咳,不會有時間性;氣喘則是早晚較明顯,尤以夜間咳嗽特別厲害,天氣變化時,吃冰、運動跑步後也容易咳不停。   「倘若有久咳、半夜咳、變天咳、跑步咳這幾個特徵,可能就不是單純的感冒!應及早至過敏氣喘專科檢查。」姚宗杰醫師補充,「兒童氣喘比例頗高,據台灣健保資料庫,2000至2007年資料顯示,20歲以下兒童及青少年被診斷為氣喘的比例為15.7%。我們曾於2011年發表研究,基隆地區5到18歲,共五千多名學童,曾被醫師診斷氣喘的比例約1成。因還有部分患者未被正確診斷,故罹患氣喘的比例可能更高。」     及早接受正確治療,兒童氣喘有機會緩解   姚宗杰醫師解釋,氣喘若能及早發現,穩定接受治療,許多病童的氣喘將有機會獲得緩解。「過去的錯誤觀念認為『罹患氣喘人生就變黑白』,其實並非如此。」姚宗杰醫師說明,兒童氣喘好好配合醫師用藥控制,僅約1/4的患者持續到成年,約3/4的患者可能於成年前達到緩解不再復發。姚宗杰醫師強調,面對兒童氣喘,千萬不能置之不理,氣喘不能等它自己好,一定要正確且穩定控制,才有最高的機會緩解。     精準化治療時代來臨 依患者病況挑選合適藥物   姚宗杰醫師提到,臨床上氣喘可分為5個等級,前3級遵從醫師指示使用較低劑量用藥即可控制。若控制不佳,進展至第4級或第5級,即為嚴重型氣喘,需使用較高劑量或合併多款藥物。     「臨床上我們擔心是嚴重型氣喘,會需較高劑量的吸入型類固醇,必要時還要使用口服類固醇。」姚宗杰醫師說,「據統計,兒童嚴重型氣喘患者比例約5%,平均20個病童中就有1個。」嚴重型氣喘會使肺功能受限制,睡眠、學業、生活品質等層面都受影響。而口服類固醇副作用較多,長期使用恐出現月亮臉、水牛肩、糖尿病、腸胃道出血、容易感染、骨質疏鬆等症狀,兒童患者若長期使用高劑量口服類固醇,甚至恐影響成長發育。   姚宗杰醫師提及,隨著醫學進步,目前已有多款生物製劑適用治療嚴重型氣喘。「嚴重型氣喘又可細分不同類型,有些人是免疫球蛋白E(IgE)發炎為主;有些人則是嗜酸性白血球過多,針對不同類型的生物製劑也陸續誕生。」姚宗杰醫師分析,「生物製劑的優點是可精準抑制某些異常發炎,而非全面抑制免疫系統運作。舉例來說,類固醇就像大型炸彈,破壞範圍大、副作用較多;而生物製劑則類似巡弋飛彈,能單獨攻擊某一目標,效果精準且顯著,副作用亦較低。」生物製劑對於像小安這樣嚴重型氣喘的患者很有幫助,治療成效佳,及早使用生物製劑除有效控制氣喘,降低急性惡化機會,也可避免因長期服用口服類固醇的副作用而影響病童成長與發育   姚宗杰醫師補充,目前生物製劑有2至4週打一針的不同選擇,建議嚴重型氣喘患者家長可帶病童至住家附近醫療院所,抽取1至2毫升血液即可確認嚴重型氣喘類型,針對嚴重型氣喘類型與醫師討論用藥,以精準達到療效。此外,為避免病童父母因忙碌忘記陪同病童回院施打而影響治療效果,建議可與醫師討論,選擇與自身回診頻率相近之生物製劑,定期回診時一併進行施打,將有望提升生活便利性。     貼心小提醒   姚宗杰醫師提醒,氣喘分為「過敏性」跟「非過敏性」,成人氣喘約2/3屬於過敏性氣喘,兒童氣喘則有8成以上比例。建議家長可從生活經驗中觀察,也可以與醫師討論利用病童皮膚測試或抽血檢驗過敏原。     姚宗杰醫師分享,據統計,台灣學齡兒童檢驗到的吸入型過敏原,9成以上是塵蟎,約3成是蟑螂,僅不到1成是因貓狗引起,對花粉過敏的患者更只有2%。建議家有氣喘病童的父母,可多利用除濕機、空氣清淨機,經常換洗曝曬寢具、避免使用地毯、以百葉窗取代窗簾等方式來進行環境控制。   姚宗杰醫師呼籲,若家長觀察到孩子「咳很久、半夜咳、變天咳、跑步咳」這幾個特徵,務必盡快就醫檢查,確認是否為氣喘。若為氣喘也應及早正確配合醫師用藥控制,氣喘才有機會獲改善!   原文出處

疼痛、僵硬、難走路,正面迎戰髖關節難題,若需手術不能拖,醫師圖解

2021年03月08日
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  作者:劉育志 醫師 髖關節是人體最大關節,活動度很大,當髖關節受損時,行動會受到限制,生活品質也大受影響。中國醫藥大學附設醫院骨科洪誌鴻醫師指出,髖關節受損時,最常見的表現是活動角度會受限且沒辦法負重。   「當膝關節出問題時,患者的膝關節不太能彎曲,但是可以坐或站,」洪誌鴻醫師說,「但當髖關節出問題時,就很麻煩,由於髖關節旋轉角度受限,使得患者無論坐或站都很不方便,對日常生活的影響更為嚴重。」   髖關節受損最常見的原因是年紀大導致關節退化、軟骨磨損,另外還有創傷和股骨頭壞死。髖關節是由髖臼與股骨頭所構成,股骨頭像顆圓球,裝在髖臼裡。當股骨頭的血液循環變差,股骨頭可能壞死。壞死之後的股骨頭會漸漸被身體分解、吸收,而漸漸變軟、崩塌,無法支撐體重。   股骨頭壞死的危險因子有很多種,包括飲酒過量、長期服用類固醇、紅斑性狼瘡、潛水夫病、骨折等,但是也有部分患者無法找到明確的原因。洪誌鴻醫師說,「年輕人也可能出現股骨頭壞死喔,我曾經替二、三十歲的患者換過人工髖關節,非常年輕。」     髖關節受損,不能單靠止痛藥,建議及早治療   髖關節受損時的治療方式有藥物、復健、手術。洪誌鴻醫師解釋,因為患者容易疼痛,所以會使用消炎、止痛藥物。復健的部分主要針對功能性問題,例如髖關節活動角度受限、沾黏,可以利用復健幫助關節伸展。   如果髖關節的結構出現變化,骨頭明顯損壞或崩塌,關節無法順利滾動,就要考慮動手術換人工髖關節。   「部分患者常會問說,能不能吃止痛藥,勉強能過日子就好?」洪誌鴻醫師說明,「千萬別以為吃吃止痛藥就好,因為股骨頭受損變形後,若在髖臼裡轉動,會持續磨損、造成破壞。髖臼的骨頭其實很薄,如果一直磨、一直磨,就會越磨越深,可能影響未來手術的進行,甚至磨穿骨頭。患者最好能與醫師好好討論,若須手術不能拖,要及早接受治療。」     疼痛較少、恢復較快的前側入路人工髖關節置換手術   髖關節的活動度很大,其周圍被層層肌肉所圍繞。傳統人工髖關節置換手術會先將肌肉切斷,然後把附著在骨頭上的軟組織剔乾淨,露出骨頭,接著將髖關節裡的股骨頭脫臼出來。截斷損壞的股骨頭,並替換人工股骨頭後,再裝入髖臼裡。最後需要一一縫合截斷的肌肉,把傷口關起來。   洪誌鴻醫師說,「截斷這些肌肉,對患者而言是種傷害,術後疼痛比較厲害。」近年來發展出來的前側入路人工髖關節置換手術(Direct Anterior Approach),是在皮膚劃開看到肌肉後,不要直接切斷肌肉,而是把肌肉撥開,利用縫匠肌與闊筋膜張肌之間的縫隙,進行人工髖關節置換。手術過程中,醫師盡量減少對肌肉、韌帶等軟組織的傷害。     和傳統手術相比較,前側入路人工髖關節置換手術的傷口較小、術中失血量較少、術後需輸血的比例較低,且術後疼痛較輕、恢復期較短、住院天數較少,行走步態也較為穩定。   洪誌鴻醫師解釋,因為患者術後能夠較早下床活動,可以開始進行復健,也能預防因為長期臥床所衍生的併發症,諸如下肢深部靜脈栓塞、肺栓塞、褥瘡、肺炎等。下肢深部靜脈栓塞可能導致肺栓塞,讓患者忽然喘不過氣,是相當致命的併發症。   傳統人工髖關節置換手術是讓患者側躺,因為另一隻腳處於彎曲的狀態,換上人工關節後,不容易比較雙腳的長度,術後可能出現長短腳;前側入路人工髖關節置換手術是讓患者平躺,較容易評估雙腳的長度。   除了需要進行骨移植或病態性肥胖的患者,絕大部分病人都可以使用前側入路來進行人工髖關節置換手術。術後有人可能出現大腿前側麻木的現象,但一段時間後會漸漸恢復。   「我昨天剛替一位83歲的患者做前側入路人工髖關節置換手術,麻醉恢復之後,就開始下床活動。」洪誌鴻醫師分享,「今天早上查房,患者自己說,『好像沒什麼事,可以回家了!』」   「部分患者會因為擔心術後疼痛而遲遲不願意接受手術,但一直延誤治療,反而可能造成更多問題。」洪誌鴻醫師說,「例如損壞的髖關節若持續磨損,骨頭磨掉了,患者就會出現長短腳。另外是髖臼的部分,若磨損嚴重,也會影響手術進行。因為術中需要用器械將髖臼打磨成一個真圓,才有辦法裝入髖臼杯。患者髖臼越圓,就能在損失最少骨頭的狀況下完成;當患者的髖臼磨損嚴重,便需要磨掉更多骨頭,髖臼也較容易鬆脫,這些都是拖太久、延誤治療所造成的問題。」     貼心小提醒   人工髖關節置換手術已有數十年歷史,是相當成熟的治療方式,洪誌鴻醫師強調,各種器械與前側入路手術技術的發展都是為了提升治療品質與患者的預後。   患者最好能與醫師詳細討論,及早治療,若需要手術就不要一直拖延,假使延誤治療,等到髖關節都磨壞了,可能影響手術進行,也會增加併發症的風險!   同場加映:全人工髖關節手術重點提醒,醫師圖解   原文出處

大腸直腸癌手術,精準麻醉提升安全性,醫師圖解

2021年03月04日
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  作者:照護線上編輯部 大腸直腸癌是台灣發生率最高的癌症,每年新增約16,000名患者。針對大腸直腸癌,手術是主要的治療方式,近年來相關的技術、麻醉也持續進化。   高雄醫學大學附設中和紀念醫院大腸直腸外科王照元教授指出,大腸直腸癌手術的趨勢是微創手術,常用方式包括腹腔鏡手術與達文西機械手臂。   微創手術具有多項優勢,除了手術傷口較小、較美觀之外,也可大幅減少術後疼痛,讓患者能提早下床活動,縮短住院天數,傷口相關併發症也隨之降低。受惠於科技進步,微創手術亦可獲得相當清晰的影像,讓手術出血量也減少許多。   「現在的3D腹腔鏡或達文西機械手臂,影像品質好且可以將影像放大,如達文西機械手臂,甚至將傳統影像放大10倍,讓醫師看得更清楚,在處理一些較為困難部位如直腸癌或困難病人肥胖病患,或深部淋巴結廓清除與神經保留,能做得更完整與細膩。」王照元教授說明,「因為傷口小、疼痛少,我們的患者在手術完,大約24小時內,幾乎都可以下床走路。」     目前多數大腸直腸癌都會用微創手術來做治療,除非遇上一些特殊狀況,例如腫瘤非常大、侵犯到旁邊的組織、已造成阻塞或穿孔或在某些先前有腹部手術病患等,是否能適合用微創手術就需要謹慎評估。     精準麻醉OMT提升手術安全性   腹腔鏡手術或達文西機械手臂皆是在相對狹小的空間裡操作,所以理想的麻醉是非常重要,否則患者在手術中可能會打嗝、躁動,影響到手術的進行。   「越精細的手術,對麻醉的要求就越高。」高雄醫學大學附設中和紀念醫院程廣義副院長說明,「精準麻醉OMT(Optimal Muscle Tension)是一個很大的進步,能夠讓病人全身的肌肉,尤其是腹部肌肉完完全全的舒緩,不會妨礙到外科醫師,且可以增加手術的術野,是相當重要的麻醉方式。」   大腸直腸外科王照元教授補充,「對執刀醫師來講,手術過程中保持肌肉完全鬆弛,較不會出現一些突發的抽動,在分離一些重要的血管、神經時,會相對穩定與安全。」     所謂的精準麻醉OMT包含幾個部分,在誘導麻醉的時候,會於患者周邊肌肉使用監測器,評估肌肉鬆弛情況。醫師讓患者進入深層的肌肉鬆弛狀態,手術過程中會完全控制呼吸、氣道壓力,並監測血壓、血氧濃度等。由於肌肉完全鬆弛,更有助於降低腹腔鏡手術中須灌注的氣體量,減少術後的腹痛和併發症。   因為能持續監測肌肉鬆弛的狀態,在追加藥物時,可較準確地拿捏劑量,程廣義副院長說,「手術結束後,病人能夠較快甦醒,不容易產生異常的呼吸或是其他吸入性的情況。」     速效逆轉劑幫助肌力快速恢復   程廣義副院長解釋,採用精準麻醉OMT時,常會搭配速效逆轉劑使用。速效逆轉劑能捕捉肌肉鬆弛劑,讓肌肉鬆弛劑無法繼續作用,然後再經由腎臟來把它排泄掉。速效逆轉劑能夠很快發揮效果,約2、3分鐘就會作用,使患者從深層肌肉鬆弛中回復,且進行自主呼吸。   根據針對在亞裔人口的研究,使用速效逆轉劑從深度麻醉恢復的平均時間比使用傳統逆轉劑快82% 。   與傳統逆轉劑相比較,速效逆轉劑的麻醉藥物殘留較少,噁心、嘔吐的相對風險較低,呼吸抑制的風險較低,對心血管的影響也較小。 使用速效逆轉劑,大概有四千分之一的機率出現過敏反應,所以麻醉醫師會密切觀察、謹慎處理。     程廣義副院長分享,曾經有位患者來接受達文西手術,術前很緊張,所以花了一些時間跟他說明精準麻醉過程。隔天手術很順利,患者很快就清醒了,而且醒來的時候沒有明顯不適,患者甚至還詢問「手術結束了嗎?」其實,他已經經歷了好幾個小時的手術。程廣義副院長說,「精準麻醉OMT可以適用於大部分需要全身麻醉插管的手術,幫助病人在較和平的狀態下,度過艱難的手術過程。」   王照元教授也分享,有位大腸直腸癌患者在這幾年間總共開了3次刀,第1次接受達文西手機械手臂切除大腸癌是採用傳統麻醉,術後因為頭暈、想吐持續了好一段時間,讓他感到很不舒服。後來因為發生肝臟轉移,所以做了第2次手術切除肝臟腫瘤,第2次手術他選擇使用精準麻醉。術後他很快甦醒,也沒有明顯不適,他開心地說,「哇!感覺差好多!」到了第3次手術,準備切除肺部腫瘤的時候,他就堅持一定要使用精準麻醉。     貼心小提醒   大腸直腸癌的發生率高,但是隨著手術、麻醉、藥物等各方面的進步,治療成效已有長足進步。患者要與醫師充分討論、密切配合,才能提升治療品質、獲得較佳的預後。   原文出處

眼壓正常,視野卻持續惡化!青光眼來襲,不能靠感覺,治療要及時

2021年03月04日
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  作者:照護線上編輯部 聽到青光眼,大家都會想到眼壓高,然而有些人量到的眼壓正常,但視野缺損卻持續惡化。臺大醫院青光眼科主任王清泓醫師分享,有位五十五歲家住南投山區的林太太(化名),每次回診林太太測得兩眼眼壓都大約10毫米汞柱,遠低於一般所謂的正常眼壓,但是她的右眼視野卻持續惡化。確定點藥的方法、頻率與時間都遵照醫囑之外,也排除腦部或其他視神經病變的可能和全身性疾病,諸如;血壓、血糖、血脂肪等因素。於是醫師建議她購買可以在家中測量的眼壓計。     某天林太太吃晚飯後量得眼壓是雙眼5毫米汞柱,比平時門診測得更低,但是第二天清晨剛醒來時,測得右眼眼壓30毫米汞柱,左眼25毫米汞柱,看到結果林太太大吃一驚,所幸後來醫師找到她視野惡化可能的原因。     每個人眼壓不相同,且眼壓會隨晝夜變化   王清泓主任解釋,林太太的經驗告訴我們,眼壓是有晝夜變化的,在青光眼病人身上尤其顯著,一般人通常眼壓最高的時候是在清晨、剛醒來的時候,這時候通常病人不會出現在門診就診,就診時眼壓通常已經從最高點降下來。     換句話說,一天當中最高的眼壓值,有三分之二的機會是發生在門診以外的時間,若不了解這生理現象,看到測得的眼壓值而自滿,不按照醫囑點藥,病情也就容易惡化。但這不意謂每個人都要緊張兮兮隨時觀察自己每分每秒的眼壓變化,只有病情惡化的人,我們才需要去做這特別的觀察。   王清泓主任另分享,有位六十二歲的趙先生是個十分成功的經理人,就診時坦承二十年前就診斷是青光眼,但他並不以為意,未曾接受治療。直到最近十個月,他發覺視力漸衰,驚覺事態嚴重,才開始進行治療。王清泓主任提到,多數青光眼病患,長時間多自我感覺良好,等到覺得不對勁時,大概都瀕臨失明的威脅了。     揪出青光眼不能靠感覺!定期檢查積極治療很重要   青光眼具有進行緩慢的特質,影響的視野又都從週邊先來,最後才影響中心視野和視力,這也是一般青光眼病人易輕忽,不願意好好接受醫囑治療的原因。     王清泓主任分析,青光眼的病人為什麼會失明?因為多數病患沒有自覺症狀,而病情進行緩慢,所以不會主動求醫。若有醫師告知診斷,病患通常也是半信半疑,不肯好好接受治療,而延誤病情,終致視覺功能嚴重受損,無法自主生活。但是也因為青光眼緩慢進行的特質,若及早診斷,接受正確治療,絕大多數青光眼病患終其一生,都不必擔心失明,或行動乃至於生活受限。   原文出處

新冠肺炎後疫情時代的骨鬆治療

2021年03月02日
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自2019年底開始,新冠肺炎COVID-19疫情肆虐全球,至今仍未見趨緩的跡象。台灣民眾在完善的防疫措施下,相較於疫情嚴重的國外,對於日常生活及醫療資源的使用影響較小。即便如此民眾仍會擔心,頻繁的進出醫院可能增加感染新冠肺炎的機會,因而延誤或是自行中斷骨質疏鬆症的藥物治療。   骨鬆髖部骨折 老年人的隱形殺手 根據國民健康署的調查顯示,骨質疏鬆症是65歲以上老人常見慢性病的第四位。近期的研究呈現台灣髖骨骨折發生率是亞洲區第一名,全世界第九名。中國醫藥大學附設醫院骨科部謝尚霖醫師指出,骨鬆髖部骨折後造成臀部的疼痛而無法移動,以致長期臥床,因此容易產生褥瘡、肺炎、尿道炎、靜脈炎、營養不良、憂鬱症等等症狀,嚴重威脅患者生命。老人髖部骨折,若未予以手術及積極治療,一年內的死亡率可能高達30~50%。因此骨鬆的預防與治療的重要性,並不亞於腦中風或是心血管疾病。   骨鬆藥物治療應至少持續一年以上 才能達到預防骨折成效  根據台灣骨鬆學會研究指出,骨鬆藥物需使用一年以上才可見到降低骨折的效果。口服骨鬆藥物例如:福善美(Alendronate)、鈣穩(Evista)等藥物,多數病人在用藥三個月後,容易因為各種原因而自行停藥。患者可能憂慮新冠肺炎疫情的緣故,中斷來院就診接續藥物治療,當藥物順從性低於50%以下,骨鬆骨折的機率與未用藥的患者是無差別的。   轉為長效型骨鬆治療針劑 減少來院就醫次數 骨鬆治療不中斷     謝尚霖醫師分析,目前第一線破骨細胞抑制劑的骨鬆治療針劑藥物有雙磷酸鹽類(bisphosphonates) 例如:一年一劑的骨力強(Aclasta)、三個月一劑的骨維壯(Bonviva),以及半年一劑的RANKL 抗體的保骼麗(prolia)。針劑藥物的特色,患者不須經常回診領藥,減少就醫次數,達到防疫目的且又能維持良好的藥物順從性,持續減少骨折的發生率。   2020年6月,正值新冠肺炎疫情相當嚴重的時期,骨科權威期刊(JBMR)發表針對COVID-19疫情期間骨鬆治療的指引。指出雙磷酸類藥物(bisphosphonates)有長期抑制破骨細胞的特性,若已經在使用例如骨力強(Aclasta)針劑藥物,施打一劑即有保護力。在疫情嚴重感染風險高的地區,若回診不易需延緩幾個月再進行下一劑的注射,對於骨質密度及骨折風險不會有影響。   然而,若使用保骼麗(prolia)半年一劑的治療者,當治療中斷,一年之內會造成骨質密度反彈式下降,且增加多節脊椎骨折的發生率。因此建議應持續保骼麗每半年的注射。若無法接受規律且不中斷的半年一劑骨鬆治療,除了腎功能不全患者,可考慮轉換成長效型一年一針的雙磷酸鹽類(bisphosphonates)藥物治療,以避免無法規律回診,反而造成的反彈性脊椎骨折。   總結來說,台灣目前防疫成效卓越,在良好的個人衛生習慣與健康管理,民眾到院就診的安全性還是很高的。持續規律藥物治療,注重鈣質與維生素D攝取,維持良好運動習慣,即使在新冠肺炎的威脅籠罩下,骨鬆預防與治療成效不會打折扣。   參考資料: 1. 台灣成人骨質疏鬆症-防治之共識及指引 (2020 年增修版) 2. Osteoporosis Management in the Era of COVID‐19  Elaine W Yu  Matthew T Drake  Journal of Bone and Mineral Research, Vol. 35, No. 6, June 2020, pp 1009–1013. https://doi.org/10.1002/jbmr.4049   原文出處

全人工髖關節手術重點提醒,醫師圖解

2021年02月26日
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  作者:劉育志 醫師 人類是直立行走的物種,髖關節扮演相當重要的角色。球狀的股骨頭裝在碗狀的髖臼裡,讓髖關節能夠達到相當大的活動度。   因為髖關節需要負載全身體重,承受很大的壓力,倘若髖關節受損、活動角度受限,將讓患者連站立、坐下都出現問題,對生活品質造成極大衝擊。   中國醫藥大學附設醫院骨科洪誌鴻醫師指出,當髖關節疼痛時,可以使用一些消炎、止痛藥,但當髖關節結構損壞時,勢必需要接受人工髖關節置換手術,以免讓髖關節的問題惡化。   為了解決髖關節損壞的難題,早在1930年代便有醫師嘗試使用不銹鋼製成的人工髖關節進行全人工髖關節置換手術。因為髖關節需要承重且頻繁活動,所以人工髖關節的材質、設計與手術技術也持續改良。   「要進行人工髖關節置換手術,得先通過多層肌肉與軟組織。」洪誌鴻醫師解釋,「傳統手術會直接切斷肌肉,造成較多的破壞,術後疼痛較嚴重、恢復期較長。近年來發展出來的『前側入路人工髖關節置換手術』,會從肌肉的間隙進入,減少對肌肉、軟組織的破壞,讓患者可以恢復較快、疼痛較少、步態也較穩定。」   經過多年的蛻變,除了手術技術的進步,人工髖關節的材質也持續進化。     全人工髖關節,幾個重點要注意   全人工髖關節組件包含「髖臼杯」、「髖臼襯墊」、「股骨頭」、「股骨柄」。在髖臼這端,醫師會將髖臼杯鎖入髖臼窩,然後裝入髖臼襯墊;在股骨這端,醫師會將損壞的股骨頭切除,將股骨柄裝入股骨幹中,再鎖上人工股骨頭。   洪誌鴻醫師說明,選擇全人工髖關節時我們會關心幾個重點,包括髖臼杯要牢牢固定在髖臼窩裡、人工股骨頭與髖臼襯墊要耐磨且低摩擦、股骨能夠生長癒合將股骨柄牢牢固定,因為各組件的任務不同,材質需求皆不相同。     「髖臼杯」:固定於髖臼窩中,大多使用金屬材質。   「髖臼襯墊」:相當常見的是塑膠襯墊,過去是用聚乙烯來製作,但在反覆摩擦之後可能出現碎屑,導致併發症,所以發展出多種高耐磨聚乙烯來改善。後續又開發出陶瓷材質的髖臼襯墊,陶瓷是生物相容性高、且相當安定的材質。   「人工股骨頭」:人工股骨頭與髖臼襯墊間的接觸面是人工髖關節的主要摩擦面,目前有不同抗摩擦耗損材質的搭配選擇。可使用合金製作,搭配塑膠襯墊;也可以使用陶瓷製作,搭配塑膠襯墊或陶瓷襯墊。陶瓷材質具有高拋光性與高抗斷裂性,能夠有效降低接觸面間的摩擦力,且拉長人工關節的使用年限。   「人工股骨柄」:使用合金製作,會插入股骨幹中。為了預防鬆脫,股骨柄與骨頭的接觸面會進行各種處理,以幫助骨頭癒合將骨骨柄牢牢固定。有些是將股骨柄表面處理得較粗糙,增加摩擦力;有些是使用「羥基磷灰石塗層(hydroxyapatite)」。     羥基磷灰石塗層與人體骨骼的成分相似,有良好的生物相容性,在骨頭復原癒合的過程中,新生骨頭組織能夠與羥基磷灰石塗層結合。股骨柄全部塗層可增加長期穩定度,減少脫落的機會。因為不使用骨水泥,可避免出現過敏反應、骨水泥栓塞症後群。   目前全人工髖關節的品項眾多,有健保及自費品項,材質、特性、設計不盡相同,患者可與醫師討論,選擇合適的全人工髖關節。     全人工髖關節置換術後愛注意   全人工髖關節置換術後務必注意負重與活動度,剛手術完那段時間可以走路,但是只能負擔部份體重,暫時不能任意跑跳,洪誌鴻醫師提醒,等到六個月後,骨頭與植入物的接觸面癒合長好了,才能脫離枴杖或助行器,漸漸恢復溫和的運動。   洪誌鴻醫師說,接受全人工髖關節置換術後,在髖關節內收或髖關節屈曲時要特別留意,若超過90度,人工髖關節可能會脫臼。   平躺的時候請維持髖關節外展,大約是將一個枕頭平放於兩腿間的姿勢,不能讓兩腿交叉,翻身時兩腿須維持夾兩顆枕頭的距離。椅子、馬桶要夠高,不可讓膝關節高於髖關節,不可以翹腳。洗澡建議採淋浴方式,不可直接坐進浴缸裡。記得不能過度彎腰撿地上的東西。患者最好維持理想體重,避免髖關節承受過大的壓力。   若開刀部位發紅、腫脹、滲液,活動時聽到髖關節有異常聲音或感到異常疼痛,皆要盡快回診。     貼心小叮嚀   洪誌鴻醫師說,當髖關節出現疼痛、活動角度受限時,務必盡快就醫檢查。髖關節損壞,可不是吃吃止痛藥,勉強不痛就好,如果讓損壞的骨頭承重將持續對髖關節造成破壞,增加併發症的風險,且影響後續的治療。   人工髖關節手術技術的進步,如前側入路人工髖關節置換手術的發展,能減少術後疼痛、增加步態穩定度;人工髖關節材質的進步,能減少摩擦力、增加耐用度,這些發展都有助於提升治療品質。及早就醫、及早治療,才能達到較佳的預後。   同場加映:疼痛、僵硬、難走路,正面迎戰髖關節難題,若需手術不能拖,醫師圖解   原文出處

正值壯年,突然下肢癱瘓,竟是主動脈剝離!

2021年02月24日
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  作者:照護線上編輯部 陳沂名醫師:從這個發病開始的那1個小時,每小時增加1%的死亡率,也就是說他的死亡率在2天的時候就會達到48%,4天的時候就會到96%,所以甲型主動脈剝離的死亡率是非常非常高的。   劉育志醫師:大家好,我是劉育志醫師,歡迎陳沂名醫師來到照護線上。   陳沂名醫師:大家好,我是陳沂名醫師。   劉育志醫師:我們今天要跟陳醫師討論的是什麼是主動脈剝離?   陳沂名醫師:主動脈它主要是由三層構造所組成,分成內層、中層跟外層,所謂主動脈剝離的意思就是說主動脈的最內層破裂了,破裂之後造成血管撕裂成兩個部分,所以叫做主動脈剝離。   劉育志醫師:主動脈剝離發生的時候會有什麼樣的症狀?   陳沂名醫師:主動脈剝離發作的時候會有嚴重的胸痛、背痛,尤其是背痛,如果是一般的主動脈剝離,主要是發生在胸部為主,當然腹部的也有,但比較少見。   陳沂名醫師:這個疼痛會非常的疼痛,跟一般的背痛是不太一樣的,根據我們教科書上面的敘述,在疼痛的分類上面,他的疼痛程度是非常嚴重,僅次於生產痛跟痛風的痛,所以事實上是會有非常非常的痛。   劉育志醫師:這種胸痛跟心臟病發的胸痛有什麼差別?   陳沂名醫師:心臟病發的胸痛有時候會伴隨著冒冷汗、然後會喘,它的痛是悶悶的痛,好像石頭壓著一樣,它不會有劇烈的、撕裂的痛,主動脈剝離的這種痛會非常痛,會痛到前胸貼後背的那種劇烈的撕裂痛,通常他不太有胸悶的成份,冒冷汗有,但是也不是一定會發生,基本上還是有些程度上的差別。   劉育志醫師:主動脈剝離它會有哪些併發症?   陳沂名醫師:主動脈剝離它的併發症種類千變萬化,我們都開玩笑講說,主動脈剝離是魔術師,因為它用什麼樣的方式來呈現,其實不太一定,怎麼說呢?就是如果主動脈剝離的時候,如果血管一路裂,裂到腦部的話,會用中風來表現;裂到心臟,會用心肌梗塞來表現;我們也遇過裂到下半身的血管,造成下肢癱瘓的機會也有,當然最典型的症狀還是背痛跟胸痛。   陳沂名醫師:它的併發症主要看是甲型的剝離還是乙型的剝離,如果是甲型剝離的話,基本上死亡率相當的高,從這個發病開始的那1個小時,每小時增加1%的死亡率,也就是說他的死亡率在2天的時候就會達到48%,4天的時候就會到96%,所以甲型主動脈剝離的死亡率是非常非常高的。   陳沂名醫師:乙型主動脈剝離主要是指說,主動脈剝離沒有牽涉到升主動脈,只在降主動脈的部分,叫乙型主動脈剝離,乙型主動脈剝離存活率比較高,他不需要緊急手術,但是他需要得到一個很好的、良好的血壓控制,所以通常會住在加護病房觀察他的病狀,視情況而定會手術,如果剝離得厲害的時候,它破裂了,或是產生這個灌流不良症候群的時候,他還是有手術的必要性。   劉育志醫師:對於主動脈剝離的治療方式大概有哪些?   陳沂名醫師:這要分為甲型跟乙型來談,甲型主動脈剝離的話,主要是指升主動脈有剝離,甲型剝離一定得做開胸手術,做開胸把剝離的部分做一個置換,這個目前是不太能夠做微創的手術,乙型主動脈剝離,目前治療的這個主流是根據指引上面的建議,其實是做支架手術,才是首選的一個治療方式。   劉育志醫師:我們怎麼去做一個主動脈剝離的支架置放?   陳沂名醫師:支架置放的方式有兩種,一種就是從股動脈,股動脈不管是穿刺還是切開之後,支架由股動脈送入,送到大動脈之後,再把支架釋放,達到治療的效果。乙型主動脈剝離目前根據統計,約98%以上的病患都可以放支架來治療。   陳沂名醫師:另外一種方式叫做複合式的手術,也就是說在開這個甲型主動脈剝離,正胸打開之後,我們從升主動脈的地方去順向的放支架,這也是一個方式。   陳沂名醫師:兩種方法當然侵略性有相當的差距,但是也因為疾病的需求不一樣,適合的病患也不一樣。   陳沂名醫師:最重要的事情是要定期追蹤,一定要能夠按時的回診,因為支架的置入之後,它是這個支架跟主動脈做貼合,讓剝離的部分不再剝離,但是也有很少數的案例,事實上血壓控制不好啦!或是經過一些很嚴重的衝撞,支架滑位、脫位的機會還是有的,所以這種主動脈支架做完手術的病患,我們會請病人不要做激烈的運動,最重要的是把高血壓好好控制,危險因子控制是最重要的事情。   劉育志醫師:我們要怎麼樣去預防主動脈剝離?   陳沂名醫師:主動脈剝離是因為血壓瞬間上升,導致血管的內膜破裂,所以血壓的控制方面分成兩個部分來談,一個是平均血壓要降低,還要預防突發性血壓升高,平均的血壓降低,有賴於你的日常生活,譬如說飲食不能夠過鹹、過油,然後你真的有高血壓的時候,不要害怕吃藥,要把它控制好,突發性的高血壓的話,就是一些譬如說,氣溫的劇烈改變,還有情緒的過度起伏,譬如說,生氣啦!會讓血壓瞬間上升,血壓瞬間上升也會增加這個主動脈剝離的機會。   陳沂名醫師:一個台商,那一年他開刀的時候是36歲,他的主動脈剝離非常的嚴重!就是已經侵犯到我們的供應脊椎的動脈,所以他一開始是用下肢癱瘓來表現,下肢癱瘓之後,後來又併發了呼吸衰竭,經過這個轉介之後到我們醫院,我就立刻幫他做了支架手術,把主動脈剝離的部分修補起來,但是因為從他發病到我們醫院的時候,已經花了3天的時間,我們神經的受損,事實上通常過了3天以後要(恢復)回來的機會,在理論上是不太高的,所以其實我一開始就跟家屬說,這個做完以後,可能下肢癱瘓不見得會改善。   陳沂名醫師:但是我們把他的支架架好之後,然後把他的血壓好好控制,所以首先呼吸器就脫離了,病人本身也很努力啦!就是手術完以後,出加護病房也很努力的復健,他現在又可以到處走來走去,就是等於下肢癱瘓的部分得到完全的改善,這個案例我印象非常深刻的原因,就是他居然下肢癱瘓,他最後是好了!這個在臨床上是比較少見,所以其實即便真的發生這件事情了,我想給我們最大的一個學習,就是不要放棄!好好地復健,好好地做,神經功能也有機會恢復!   劉育志醫師:抽煙跟主動脈剝離有沒有關係?   陳沂名醫師:抽菸跟主動脈剝離有關係!因為抽菸的時候,你把尼古丁吸進去之後,它會黏著在血管壁上,血管壁就會變得比較脆弱,所以尼古丁的吸食的確會讓血管壁比較容易會破裂,比較容易破裂的時候呢,就有可能會造成主動脈剝離。   劉育志醫師:感謝陳醫師來到照護線上,我們下次再見,掰掰!   陳沂名醫師:掰掰!   原文出處

向膝蓋退化的切骨之痛說掰掰 新型人工膝關節讓你行走自如

2021年02月23日
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81

  「我走不動了」家裡的老人是否也說過相似的話?中國醫學大學附設醫院人工關節中心許弘昌副院長表示,他可能不是走不動,而是膝關節退化痛得走不了。   膝關節為最常見的關節退化部位之一。許多膝蓋關節退化的患者在日常生活中經常面臨膝蓋疼痛的苦楚,無論是平日走路、蹲下撿東西、自椅子站起等簡單動作,患者都會經歷「切骨之痛」。所幸目前有新型的人工膝關節可作為置換選擇,除了材料優化,符合原始人體工學的特殊旋轉設計,讓骨頭跟骨頭更密合,行走自如好輕鬆。       「微恙彌珍」注意早期症狀 及早接受治療   中國醫學大學附設醫院人工關節中心許弘昌副院長表示,針對關節退化症狀輕微的患者,醫師會給予消炎藥、肌肉鬆弛劑等藥物輔以復健治療。不過當患者只能仰賴止痛藥抑制疼痛感時,即是較嚴重的情況,平日從椅子上站起來都可能困難重重。因此除了原有治療之外,許弘昌副院長也建議患者考慮進行手術進行「根本性治療」。       把握三大重點 提升人工膝關節術後滿意度   由於嚴重關節退化的患者無法藉由其他治療方式舒緩不適,為了不影響下半輩子的生活品質,建議可以手術方式治療,其中一種是人工膝關節全置換手術。許多患者對於關節全置換可能會有諸多疑慮,不過許弘昌副院長解釋,其實只要把握三大重點就能降低手術風險及提升術後滿意度。   三大重點包含:與醫師詳述膝關節疼痛的位置、疼痛時的動作;尋求經驗豐富能夠執行新型術式的骨科醫師開刀;使用特殊旋轉設計的人工膝關節,仔細挑選優質的材料及符合人體的設計。       手術科技日新月異 追求患者術後能活動自如   在骨科醫師們與工程師們經年累月的努力下,現在的新式醫材愈來愈符合人體原本的結構,新增許多動態設計的巧思,例如利用特殊旋轉平台讓患者在更換人工膝關節之後也能靈活運用膝蓋,髕骨也變得更符合人體曲線角度、找到骨頭的最佳支點,大幅減少患者術後的不適感,也滿足人體運動的需求。這些眾多設計巧思所追求的目標,便是讓患者術後活動時就像使用自己原有的膝關節一樣輕鬆自然。       多方衡量手術利弊 挑選最適合的治療方式   目前人工膝關節全置換手術可以選擇傳統開刀、機器人手臂或導航等方式,台灣骨科醫界也持續努力推動更好的治療選擇,極力減少術後疼痛、走路感覺卡卡的情況,希望造福更多患者。許弘昌副院長叮嚀,患者在術後要保持傷口乾燥,平日要好好珍惜新關節,適度地運動維持膝蓋肌力,若膝蓋不適一定要就醫檢查,讓日子走得長長久久。   原文出處

糞便檢查有潛血,這種腹瀉不單純!重要警訊別忽視

2021年02月22日
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  作者:照護線上編輯部 腹瀉伴隨血便,問題恐不單純!三十多歲的王先生是位上班族,去年開始偶爾出現腹痛、腹瀉症狀,原本以為是腸躁症,但到院進行糞便潛血檢查,卻發現潛血反應,進一步接受大腸鏡檢查,竟然確診為潰瘍性結腸炎,讓王先生大感意外。   鹿港基督教醫院胃腸肝膽科林成行醫師表示,腹痛、腹瀉是腸胃炎典型症狀,一旦出現慢性腹痛、腹瀉、甚至血便就要當心,必須進一步檢查,以確認是腸胃道出血、自體免疫疾病或大腸癌等病因。像上述王先生所罹患的潰瘍性結腸炎,是一種自體免疫疾病,因腸黏膜持續發炎導致潰瘍而造成出血,嚴重時,肉眼可直接看到血便,但症狀較輕微時,必須透過糞便潛血檢查以偵測出血與否,如未妥善治療,放任腸道出血,可能導致患者貧血、身體愈來愈虛弱。     棘手腸炎難確診 五管齊下揪病因   發炎性腸道疾病根據發病部位不同區分為潰瘍性結腸炎及克隆氏症,林成行醫師進一步說明,潰瘍性結腸炎侵犯範圍涵蓋直腸、結腸,深度達黏膜層為主,以連續性病灶呈現;至於克隆氏症侵犯的區域既深又遠,範圍則從口腔、胃、到腸等涵蓋整個腸胃道,其中約七成病灶會發生在小腸,病灶可能深達黏膜層、黏膜下層、肌肉層等,以跳躍性病灶表現。     發炎性腸道疾病之所以棘手,因為患者症狀時好時壞,又易與腸胃炎或腸躁症混淆,若未提高警覺,可能歷經數月到數年,甚至出現腸道狹窄、穿孔、瘻管、膿瘍等嚴重併發症才得以確診。正因為發炎性腸道疾病病情如此複雜且患者症狀表現不一,現階段無法靠單一檢查確診,醫師需綜合病史、症狀,搭配抽血檢查、糞便檢查、影像檢查、內視鏡檢查以及病理切片,再予以診斷。     不只止瀉!黏膜癒合防併發症 才是理想治療目標   林成行醫師指出,治療發炎性腸道疾病並非單純止瀉,而是一場長期抗戰,應分為短、中、長期治療目標,初期為緩解腹痛、腹瀉、血便症狀;中期則應以降低發炎指數、促進腸道黏膜癒合為主;長期則希望病理切片未觀察到發炎現象,達到腸道黏膜癒合以降低併發症風險。發炎性腸道疾病現有傳統治療包含抗發炎藥物、類固醇、免疫調節劑等,近年隨著生物製劑問世,藉精準治療以減少併發症發生、需要手術的機會。   王先生確診後隨即接受治療,腸炎症狀逐步獲得改善,但他卻輕忽潰瘍性結腸炎的嚴重性,任意停藥導致舊疾復發,腹痛、血便症狀再現,必須緊急住院,讓他不敢在任意「自」療。後續治療時,因擔心類固醇副作用,接受免疫抑制劑治療,卻出現胰臟炎,後來決定改採生物製劑治療,症狀逐漸好轉,後續追蹤,腸道黏膜逐漸癒合,疾病獲得穩定控制。     林成行醫師提醒,發炎性腸道疾病雖無法治癒但可以控制,如果自行停藥,未定期回診追蹤,腸炎容易反覆發作,嚴重者恐導致腸子穿孔、纖維化、狹窄,甚至可能癌化;不僅如此,還可能提高腸道外症狀併發風險,如肝炎、胰臟炎、虹彩炎、關節炎、皮膚病變,提醒病友,唯有遵循醫囑、定期回診、規律用藥、維持良好生活習慣,才是「腸」保健康的關鍵。   原文出處

青光眼來襲,搶救視力不能等!青光眼治療攻略,醫師圖解

2021年02月19日
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  作者:照護線上編輯部 青光眼可以用藥物、雷射或手術的方式,降低眼壓來阻止或延緩青光眼視神經病變的惡化,免除失明的危險,積極治療才有機會維持病人的生活品質。臺大醫院青光眼科主任王清泓醫師解說,青光眼是一種慢性病,因此這種努力是要終生持續,但縱使積極治療,仍然有約百分之十的病人無法躲過失明的命運。是否會失明,牽涉到所患青光眼的種類、是否早期診斷正確治療、以及是否具有其他風險因素加速病情變化。青光眼的病人必須了解,成功的治療是沒有感覺的,因為萎縮的視神經無法復原,但是不治療則會使視覺功能慢慢喪失,終至失明。   王清泓主任鼓勵,青光眼的病人也不需過於悲觀,因為透過與醫生良好的配合,九成以上的病人是可以終生保有足夠用的視力,因此學習如何與青光眼共存,是病人的一大課題。     目標眼壓因人而異,並非一成不變   王清泓主任提到,決定治療方法前,要說明「目標眼壓」的概念。也就是眼壓需要降低多少,病情惡化的速度,才不會在有生之年,嚴重傷害視覺功能,造成生活受影響。     王清泓主任舉例,例如有兩個病人,都具有超乎正常的25毫米汞柱的眼壓,視神經八成已受到傷害,唯一的不同是患者年紀一位八十歲,一位只有二十歲。我們可能對年長的病人用青光眼藥物,將眼壓降到20毫米汞柱左右即可;相反的,對那位年輕的患者,可能必需用盡方法將眼壓降至15毫米汞柱或更低。   當一個人越年輕(剩下的壽命越長)、視神經已受到傷害越重(所剩本錢不多)、眼壓越高(視神經惡化速度較快)、家族中有許多成員也因青光眼導致視力受損等,若具有這些情況,我們必須採取更積極的治療。換言之,病人的「目標眼壓」要降的更低。「目標眼壓」並非一成不變,也會因病情變化而須作調整。如上述的年輕人,若目標眼壓定在15毫米汞柱,也確實達標,但是病情仍持續惡化。那我們必須再調降「目標眼壓」值到更低,直到病情穩定。     青光眼的藥物治療   王清泓主任提及,青光眼的治療目標是預防視覺功能惡化,而非增進視力。有些病人不了解這些事實,覺得天天辛苦點藥,忍受各種藥物帶來的副作用與不便,又不覺得視力有任何明顯改善,所以充滿了挫折感及對醫師的不諒解,常常沒有恆心點藥治療,四處求訪名醫,而延誤了治療時機。   王清泓主任說明,青光眼藥物是幫助房水流出眼睛,或是降低房水產生,來達到降低眼壓的目的。第一線用藥的選取原則,除了考量到降壓效果外,更要避免可能會引起的副作用,及盡量減少病人使用藥物的次數,以增加病人使用的方便性。     目前有許多治療青光眼用的眼用藥水可供醫師及病患來選擇。最常用的包括眼局部使用乙型腎上腺素受體阻斷劑、甲型交感神經促進劑、眼局部使用或口服全身作用性碳酸酐脢抑制劑、前列腺素衍生物、仿副交感神經傳導物,也有複方藥的選擇,可以增加使用上的方便性。   王清泓主任分享,目前國際各青光眼協會最推薦的第一線用藥是前列腺素衍生物,因為它降壓效果好、一天一次方便使用且全身性副作用少,但是也有少數病患效果不佳、或引起不良副作用,因此仍需由眼科醫師做個別評估後再使用。目前也有單支裝、不含防腐劑的藥品問世,可以減少病人的不適感與副作用。   王清泓主任提醒,青光眼是一種需要長期用藥的慢性疾病,患者若無法承受藥物的副作用,應及早與醫師溝通,更換其他藥物,切忌自行停藥。治療青光眼也還不斷有新藥問世,新的藥不一定對所有的病人都是比較好的,正確的用藥並且和醫師諮詢,才比較安全。     青光眼雷射治療   王清泓主任表示,雷射可以針對房水通路的阻塞處,清除障礙,使房水流通恢復順暢。也可施加於分泌房水的睫狀體,抑制部分房水的分泌,達到降低眼壓的目的,例如雷射虹彩切除術,可以降低隅角閉鎖型青光眼急性發作的機會。 雷射是相當安全的手術,僅有少數病人會出血,眼壓短暫升高,但都在可控制範圍,且一般在門診實施即可完成。         青光眼濾過手術   王清泓主任補充,當藥物或雷射無法使眼壓獲得控制,醫師會建議接受青光眼濾過手術,手術通常可以降低更多的眼壓,但是已經損壞的視神經或視覺功能,仍然無法再恢復。   青光眼濾過手術和一般手術不同,目的是希望傷口不要癒合,以便讓房水可以流出眼球外。因此傷口比一般手術的脆弱許多。手術後,一定要小心各種碰撞壓迫,以免傷口破裂、出血,而造成脈絡膜或視網膜剝離、眼內感染、甚至視力嚴重喪失 。   原文出處

心悸、胸悶,輕忽症狀恐中風,心房顫動專家圖解

2021年02月19日
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  作者:照護線上編輯部 「哎呀!」正在散步的陳先生突然摀住胸口。 「你怎麼了?」陳太太憂心地問。 「有點胸悶,心臟突然跳很快。最近偶而會這樣,應該休息一下就會好…」話還沒說完,陳先生便感到頭暈、眼睛黑曚。 看到先生坐倒在地,陳太太嚇壞了,連忙打電話求救。     忽然心悸、頭暈、胸悶,不能別輕忽   正常時候心臟會持續不斷地跳動,但是我們通常不會有明顯的感覺。倘若突然感到心臟快速跳動、或跳動不規則,很可能是出現心律不整。有的人會伴隨胸悶、胸痛、頭暈、無力等症狀,嚴重的話還可能會低血壓、肺水腫、休克、昏倒。   高雄榮民總醫院心臟內科江承鴻醫師指出,心律不整有很多種,其中心房顫動是成年人最常見的心律不整。     有很多種原因可能導致心房顫動,不過江承鴻醫師直言:「最主要的原因是年紀!到65歲附近,有5%到7%的人患有心房顫動;到75歲的話,則高達10%以上的人有心房顫動,根據統計男性罹患心房顫動的機會比女性高。因為心房顫動可能完全沒有症狀,所以部分患者可能毫不自覺。」 平常有抽菸、酗酒習慣的人較容易出現心房顫動,而肥胖、高血壓、心臟衰竭、心臟瓣膜疾病、甲狀腺機能亢進、睡眠呼吸中止症等問題,也與心房顫動的出現有關。     心臟胡亂跳,中風跟著來   心房顫動的併發症中,最受到重視的就是腦梗塞,也就是俗稱的中風。   「心房顫動患者發生腦梗塞的風險是一般人的五倍!」江承鴻醫師強調,「因為當心房快速且不規則收縮時,便無法有效率地推動血液前進,流動緩慢、滯留的血液會形成血栓。這些血栓可能隨著心臟搏動進入血液循環,若血栓流向腦部,阻塞腦部血管便會造成腦中風。」   心房顫動不但會大幅提高中風的機率,而且因心房顫動導致中風的患者其嚴重度和預後都會比沒有心房顫動的中風患者還要差。     除了腦中風之外,血栓也可能塞住腎臟血管造成腎臟中風、塞住腸子的血管造成腸中風、塞住肢體的血管造成肢體中風。   無論是腦中風、腸中風、肢體中風,皆是可能致命的急症,猝然發作,往往令人措手不及。即使沒有中風,心房顫動也可能漸漸導致心臟衰竭,影響生活品質、增加住院機會及死亡風險。所以千萬不要因為心房顫動只是偶爾發作或沒有症狀就掉以輕心。     心房顫動該吃什麼藥?   了解心房顫動的嚴重性之後,患者都會很關心:「心房顫動該吃什麼藥? 」   「心房顫動的藥物治療有兩個重點目標,一個是預防腦梗塞中風,另一個是控制症狀。」江承鴻醫師表示,由於每位患者的年齡、體重、及各種身體狀況的不同,腦中風的機率並不一樣,臨床上醫師會用「中風之風險評估量表(CHA2DS2-VASc score)」來評估腦梗塞中風的危險性,得分愈高,代表患者因心房顫動而腦中風的機率愈高。   目前建議得分大於或等於2分時,就要使用口服「抗凝血劑」,讓血液比較不會凝集,降低血栓形成、塞住血管的機會。     江承鴻醫師解釋,如果要用藥物控制心房顫動帶來的心悸症狀,醫師會嘗試使用乙型阻斷劑、鈣離子阻斷劑、或毛地黃等藥物將心跳速率控制在理想範圍內。   針對陣發性心房顫動的患者,還可以考慮使用改善心臟節律的藥物,讓心臟跳回正常心律。不過,控制心臟節律的藥物可能有些潛在副作用,包括誘發其他心律不整、低血壓、或者心搏過緩等。     治療心房顫動的微創導管手術   江承鴻醫師說,根據2020年歐洲心臟協會心房顫動的治療指引,針對有症狀的心房顫動患者,無論是陣發性或持續性心房顫動,可以先嘗試以藥物控制心臟節律,也可以直接接受導管心房顫動消融術,另外近期發表在權威性新英格蘭醫學期刊研究文章顯示,若陣發性心房顫動病人第一線接受冷凍球囊消融療法,與第一線接受藥物治療做比較,更能有效控制心房顫動,而副作用則是兩者沒有差異。   針對使用藥物控制但效果不佳的患者,應該考慮接受導管心房顫動消融術。   針對心房顫動合併收縮功能缺損的心臟衰竭病患,如果心臟衰竭的原因是因為心搏過速所導致,則應該接受導管心房顫動消融術,以改善症狀,增進存活率及降低住院的機會。   江承鴻醫師解釋,「導管心房顫動消融術」的原理是減少異常電氣訊號影響心肌收縮,因為心房顫動導因於異常電氣訊號,若能隔絕這些異常電氣訊號,心房就不會紊亂收縮了。     研究發現,大部分心房顫動的異常電氣訊號源自於肺靜脈,因此導管心房顫動消融術的目標就是隔離肺靜脈與左心房之間的電氣活動。目前有兩種隔離心房顫動訊號的微創導管手術,一種是傳統的點對點熱能燒灼,另一種是環狀冷凍消融療法。   醫師會從腹股溝處穿入導管,延伸至心臟。傳統熱能燒灼術是利用導管尖端在肺靜脈外圍一點、一點地進行電燒;冷凍球囊消融術是將冷凍消融球囊導管放入肺靜脈中,然後將液態氧化二氮(N2O)灌入球囊中,脹大的球囊便能接觸左心房與肺靜脈交界的組織,利用攝氏零下30到60度之間的低溫冷凍細胞,形成一圈連續性環狀疤痕組織,隔離異常電氣訊號。     導管心房顫動消融術可改善症狀、減少復發   江承鴻醫師說,採用導管心房顫動消融術來治療心房顫動的效果,通常比藥物治療的效果更為顯著。一般陣發性心房顫動的患者在接受一次導管消融術治療後,就有七成到八成的機會能維持正常的心跳節奏與頻率;經過兩次導管消融術治療後,則有九成機會維持在正常心律。   整體而言,導管消融術能夠顯著降低患者因心血管問題住院的機會,也能降低心臟衰竭患者的死亡率。假使患者發作的時候較年輕,接受導管消融術的效益更大。     江承鴻醫師指出,比較兩種隔絕異常電氣訊號方式的研究發現,以冷凍球囊消融術對比傳統點對點熱能消融術時,兩者出現併發症的機會差不多,約在1%到2%之間,但冷凍球囊消融術的手術時間較短,可在2個小時內完成,而傳統點對點熱能燒灼術則需要4到6個小時才能完成。手術過程中,冷凍球囊消融術的疼痛感較低,熱能消融術的疼痛感較為明顯。   相較於傳統熱能點對點熱能消融術,冷凍球囊消融術可以減少大約三分之一再次接受消融手術的機率,以及降低病患因心血管因素住院的機率。   「曾經有個患者是遠洋漁業的船員,每次出海都要兩、三年後才能回到台灣。他在海上偶爾會突然發作陣發性心房顫動,卻難以就醫,對工作造成極大的困擾,」江承鴻醫師回憶:「他曾經嘗試過藥物治療,但成效不彰。後來經過討論後,決定用冷凍球囊消融術治療,術後症狀就明顯改善,經過一陣子的休息,又重新出海工作了。」     貼心小提醒   心房顫動發作時可能沒有症狀,也可能自行恢復正常心律,然而心房顫動會大幅增加腦中風機會,也可能因為心肌快速、不規則收縮而漸漸導致心臟衰竭。江承鴻醫師叮嚀,即使沒有症狀,還是建議積極治療,才能減少出現嚴重併發症的機會喔! 原文出處

這種痠痛不單純!早上起床關節僵硬緊繃,自體免疫性關節炎醫師圖

2021年02月17日
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  作者:照護線上編輯部 工作忙碌一整天,大家或多或少都曾有腰痠背痛的經驗,多數的腰痠背痛與搬重物、姿勢不良有關,通常稍作休息後可逐漸緩解。然而,有些關節炎可不單純,症狀會一直持續,千萬不能輕忽。   恩主公醫院過敏免疫風濕科主任郭孝齡醫師指出,當體內的免疫系統錯亂時,持續產生抗體及細胞激素侵犯組織器官,使身體持續發炎,就可能是所謂的自體免疫性關節炎,常見症狀為關節紅腫熱痛或晨僵,若延遲就醫,嚴重恐導致不可逆關節變形與相關共病,如虹彩炎、乾癬、發炎性腸道疾病、心血管疾病等。目前臨床上常用藥物如非類固醇消炎止痛藥(NSAIDs)、類固醇、免疫調節劑、生物製劑。醫師會依患者病況搭配不同的藥物組合。隨著醫學技術進步,近年已發展出多款治療自體免疫關節炎且獲健保給付的生物製劑,及早使用除可緩解關節症狀,亦可同步預防相關共病產生。     晨間僵硬、緊繃要提高警覺   郭孝齡主任解釋,常見的自體性免疫性關節炎包含類風濕性關節炎、乾癬性關節炎、僵直性脊椎炎、紅斑性狼瘡等。類風濕性關節炎好發於50歲以上中年婦女,早期症狀包含早上起床時手腳小關節僵硬、腫脹發痛、痠痛無力及轉成慢性關節發炎等,嚴重可能破壞關節軟骨和骨頭;僵直性脊椎炎則好發於20~30歲年輕成年男性,初期症狀不明顯較難立刻察覺,症狀通常有晨起後下背疼痛、背部晨僵超過半小時,但隨著身體開始活動後可稍獲緩解;乾癬性關節炎常好發於40歲左右之乾癬患者,皮膚病灶主要於頭部及四肢軀幹外側,是乾癬最主要的併發症,據統計約有3成乾癬患者會併發乾癬性關節炎,常見症狀如關節紅腫熱痛、腳後跟疼痛、指甲小凹洞指甲下黃色油滴狀等。   一般關節痠痛通常休息後可改善,但自體免疫性關節炎則是休息後也不見得改善。郭孝齡主任指出,患者每天早上起床時會感到關節僵硬、緊繃、腫脹,甚至活動度受限,平時能夠做到的動作,可能難以達成,甚至沒辦法握緊牙刷、擰毛巾穿內衣套襪子等,對日常生活造成很大困擾。      「因為身體處於慢性發炎的狀態,患者會感到莫名其妙的疲倦、吃不下飯、精神不濟,睡眠又不好。病情較嚴重的時候,也可能會發燒。」郭孝齡主任表示,「如果有持續六週以上的關節不適,最好要就醫檢查。」   郭孝齡主任提醒,若患者放任關節處持續發炎,關節可能遭到侵蝕,而逐漸變形、甚至失去功能。及早發現、及早治療,才能避免關節遭不可逆的破壞。     自體免疫性關節炎共病種類多   郭孝齡主任提到,自體免疫性關節炎源於體內免疫系統失調,除造成關節炎症狀,還會影響其他器官,引起多種共病。常見共病包括心肌梗塞、中風、糖尿病、高血脂、骨質疏鬆、肺纖維化、虹彩炎、鞏膜炎、貧血及發炎性腸道疾病等。罹病時間愈長、愈晚接受治療,就有愈高的機會出現共病。因此自體免疫性關節炎患者不僅應及早治療關節炎症狀,同時也要注意關節外症狀,以降低共病症對日常生活的影響。     郭孝齡主任說:「台灣很多患者會尋求民俗療法,因而延誤就醫的最佳時機,患者缺乏適當的治療,就會增加出現共病的機會,故及早正確至過敏風濕免疫科就診很重要。」     發炎性關節炎治療、保養重點   郭孝齡主任分析,自體免疫性關節炎的治療目標除減輕症狀,也要調節體內免疫功能、緩解發炎。常用的治療藥物包括非類固醇消炎止痛藥(NSAIDs)、類固醇、免疫調節劑以及生物製劑。醫師會根據患者病情嚴重程度,搭配不同的藥物組合。近年來隨著醫學技術進步,已發展出多款用於治療自體免疫關節炎的生物製劑,可說是革命性的治療,利用更精準的治療機轉,提供患者更好的治療成效。   郭孝齡主任補充,雖然治療「武器」多樣,但仍需配合醫師治療才能發揮較佳的效果,其中,治療的時機點是關鍵,早期發現、早期介入、持續治療,才能降低出現共病、失能的機會;此外患者日常生活的配合也很重要,倘若繼續抽菸喝酒、體重過重,治療成效也都會打折。   郭孝齡主任分享,「多年前門診有位類風濕性關節炎的女性患者,起初醫師先安排她服用三個月的藥,但成效不佳,經與醫師討論,改自費使用當時尚未獲健保給付之生物製劑治療。除了生物製劑的優秀成效,該患者也很注重自己的健康,相當積極配合醫師治療,至今已穩定追蹤了二十年,病情控制得很穩定,平時可享受與一般人無異的生活。」目前健保對於這類生物製劑採有條件給付,若患者病情符合給付標準,醫師即可協助申請使用,及早搭配使用生物製劑,除可緩解自體免疫性關節炎造成的發炎,保護關節,亦可提早預防相關共病產生。     因自體免疫性關節炎屬於自體免疫疾病一環,建議患者平時最好維持規律作息、避免熬夜。規律運動有助維持關節活動度,建議每天至少三十分鐘,郭孝齡主任說,「通常會建議患者找到自己喜歡的運動,才會比較持久」。飲食方面應以營養均衡為原則,盡量減少糖份及重口味飲食、加工食品的攝取,此外也應避免隨意進補,這些補品中可能含有讓關節發炎加劇之食材,建議食用前可先與醫師討論,以免治療成效功虧一簣。   參考資料: 1. Mian et al, BMC Rheumatology (2019) 3:42 2. Ward et al, Arthritis Care & Research, Vol 71, Issue 10 (2019)   原文出處

不只看期別!HER2乳癌治療策略,醫師圖文詳解

2021年02月09日
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  作者:照護線上編輯部   提到癌症的時候,大家經常會以「癌症第幾期」來思考嚴重程度,但是隨著醫學進步,我們對於癌症特性已有更新的認識。   澄清醫院乳房醫學中心葉大成醫療長指出,根據現在較新的觀念,我們不該把「乳癌」一概而論,需要進一步深入到分子醫學的層級,找出讓乳癌快速生長的關鍵,再依據癌細胞不同的受體、特性,做出適當的分類。     精準治療,對抗乳癌   乳癌患者接受切片檢查後,醫師可從病理報告中了解患者乳癌細胞的重要特性,包括雌激素受體(ER)、黃體激素受體(PR)、第二型人類表皮生長因子受體(HER2)、癌症生長指數(Ki-67)等,並根據這些特性來區分乳癌的亞型。不同乳癌亞型的惡性度不同,治療策略也不同。乳癌亞型包括:   ● 管狀A型:荷爾蒙受體ER、PR呈現陽性,Ki-67較低,HER2陰性的乳癌。這群患者的人數約占了所有乳癌患者的一半,預後較好,對荷爾蒙治療有良好反應,可視狀況搭配化學治療。   ● 管狀B1型:荷爾蒙受體ER、PR呈現陽性,Ki-67較高,HER2陰性的乳癌。建議使用荷爾蒙治療與化學治療。   ● 管狀B2型:荷爾蒙受體ER、PR呈現陽性,HER2陽性的乳癌。建議使用荷爾蒙治療、標靶治療、化學治療。   ● HER2陽性型:荷爾蒙受體ER、PR呈現陰性,HER2陽性的乳癌。HER2是第二型人類上皮成長因子受體的簡寫,有這個蛋白質受體的話,代表乳癌細胞會快速分裂、增加轉移的機會。荷爾蒙治療對此型乳癌無效,需要使用化學治療與標靶治療來提高患者存活率。   ● 三陰性型:代表患者的荷爾蒙受體ER、PR和HER2均為陰性,因此患者無法接受荷爾蒙治療或標靶治療,需要用化學治療抑制癌細胞,屬於惡性度較高的乳癌。     「現在我們比較常講乳癌有五個亞型,不要再把乳癌一概而論。隨著癌症基因逐漸被發現,未來說不定有十幾類乳癌呢!」葉大成醫師強調:「精準醫療是現代癌症治療的概念,會藉由基因序來發展藥物。」     面對HER2陽性乳癌,術前標靶輔助療法可提升預後   根據統計,約有15%-20%左右的乳癌患者屬於「HER2陽性」。HER2陽性屬於惡性度較高的一種乳癌,因為當HER2基因過度表現,癌細胞不僅分裂能力強,對部份治療藥物也較容易有抗藥性,使得病患即使完成手術治療,仍有較高的機會復發或轉移,存活期較短。   在過去的觀念裡,在發現乳癌時就想盡快把腫瘤切除,即使是HER2陽性的乳癌,也是先手術切除腫瘤,再進行術後輔助治療。   「外科手術是把肉眼可見的腫瘤拿掉,而肉眼看不見的癌細胞,就要靠化學治療、標靶治療,」葉大成醫師解釋:「現在的研究報告顯示,於手術前做藥物輔助治療,比起手術後做藥物治療會讓患者有更好的存活率。」   因此針對HER2陽性乳癌,新的治療指引建議可以改變治療順序,不一定要急著開刀,可考慮先給予單標靶或雙標靶藥物搭配化療,將腫瘤縮小,即所謂「術前標靶輔助療法」。如此一來,可以先降低腫瘤期別,再進行手術,能夠提高保留乳房的機會,術後再接續單標靶或雙標靶藥物打滿18個療程,或改變標靶藥物,可顯著降低復發風險。         為什麼術前標靶治療會有好處呢?   「術前使用標靶輔助療法有兩大優點,第一可以把腫瘤縮小,第二就是能幫患者篩選最合適的治療藥物。」葉大成醫師說。 在手術前接受標靶治療,腫瘤很可能因此縮小,於是原本需要乳房全切除手術的患者,有較高的機會保留乳房,也有機會免除淋巴結清除術,減少術後併發症,包括肩關節僵硬疼痛、上肢淋巴水腫與手臂活動不適等。   第二就是能為患者篩選最合適的治療藥物。使用標靶藥物搭配化療進行術前輔助療法,大約三至四個月後即可看出成效,如果有效,腫瘤會縮小,甚至消失,可幫助醫師了解哪一類的藥物適合患者,做為往後治療的依據。   「假使發現做完六次標靶治療後,腫瘤大小沒什麼變動,成效並不盡理想,代表藥物無法完全消滅癌細胞,就要考慮更換藥物,選擇其他種類的標靶藥物進行後續治療。」葉大成醫師建議。   由於尚未切除腫瘤,可以明確觀察到腫瘤對藥物的反應,臨床醫師更容易掌握病患的治療成效,有助減少復發、轉移的風險,提高乳癌患者的存活率。   根據國外大型臨床試驗結果顯示,雙標靶搭配化療用於乳癌術前及術後輔助療法,完成18個療程,有效降低早期乳癌發生淋巴結轉移之高風險病患28%的復發風險,且有超過六成的患者在術前可達到腫瘤消失不見的程度。   若高風險之早期乳癌患者接受術前雙標靶治療及手術後,若仍有癌細胞殘留,可使用新一代抗體藥物複合體,持續治療14個療程,可降低50%復發風險。     乳癌醫療團隊全方位照護 透過LINE@與病患及時緊密互聯   被診斷出乳癌時,患者通常是心煩意亂,面對龐雜的治療資訊更是感到茫然、不知所措。   資深個管師謝惠珍主任說,為了解決這些問題,台中地區的茱麗葉乳癌照護醫療團隊配置了多位「個管師」,當患者用藥遇到疑問,或對治療方式尚不清楚時,都能在第一時間用Line@多媒體系統聯絡個管師,知道下一步該怎麼辦。   「病人實際接受到的醫療訊息,往往會有落差,有時候你給他10分,他可能僅吸收到2分,所以為了避免患者、家屬誤解或認知不清,我們後續都會提供完善的衛教諮詢,讓病人可以再一次的確認學習。」談到乳癌醫療團隊時,謝惠珍主任說:「醫師可以提供精準醫療服務,而個管師還會提供與乳癌相關的各種諮詢,目前中港澄清醫院、惠中林新醫院、大里仁愛醫院等都是我們的服務據點。」   如此一來,患者在醫院可以了解專業醫療的部分,透過醫病共享決策了解、參與自己的治療計畫;還可以參加病友活動,針對一些與生活息息相關的問題做討論,了解平常可以吃什麼,有沒有哪些保健食品不該吃,有疑慮時還能與個管師窗口及時溝通,必要時由個管師引薦回門診,讓各種治療與資源都能發揮最大的效益!   原文出處