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漫談「注意力缺陷症」

2009年02月08日
公開
72

珊珊可愛的笑臉，在聽到母親訴說她動作慢、成績退步而來就醫時，整個人頓時侷限不安，紅著臉畏縮在診療椅上。媽媽氣急敗壞訴說她上課常常發呆，無法專注聽課，作功課若不在旁邊盯她，她東摸西摸，不然就望著弟妹出神，忘了該做的事，每天功課都要忙到半夜。上了三四年級以後，功課量增加，往往來不及完成，母親除要盯她作完作業，還要教她上課沒有學到的部份，因此覺得壓力很大，經由老師轉介來就醫。 診斷名稱 　　注意力缺陷症（簡寫為ADD）目前在精神疾病正式診斷名稱為注意力缺陷過動症──注意力不足型（簡寫為ADHD－inattentive type），其與注意力缺陷過動症──過動衝動型（ADHD－hyperactive-impulsive type）及注意力缺陷過動症──綜合型（ADHD，combined type）皆被歸為注意力缺陷過動症（ADHD）中的三種亞型，國內常簡稱為過動兒。許多家長對子女ADD被歸列為ADHD中頗感困惑，因ADD無過動或衝動行為，臨床上，因三者具有相近的臨床表現、大腦病理異常及治療原則都很類似，所以歸類在同一疾病，家長只要知道臨床上的分類用辭，不需要太在意國內通俗的使用名稱。 被察覺較晚，功課已經受影響 　　因為ADD無衝動過動特性，所以生活上較無干擾行為，因此早期常被忽略，未被診斷出來，往往到小學中高年級，因課業成績退步而被察覺，但也常被認為懶惰不用功，所以被診斷之年齡往往較其他兩型的ADHD來得晚。他們常伴隨智能偏低或學習障礙症，無疑是雪上加霜，使成績更為受創，長期以往，他們情緒低落、信心差、內向孤僻，但大多是行為乖順的小孩，也因此更讓家長不捨難過。 　　ADD注意力不集中在生活上可以看到其上課無法專心聽講，常發呆，彷彿在做白日夢，專注力無法持久，也易被外界事物轉移注意力；且托托拉拉，動作緩慢；做事或寫功課乏組織能力，顯得雜亂無章；記憶力差，經常遺漏事情忘東忘西。也因此常常視讀書或寫作業為苦差事，甚至會找藉口或說謊來逃避功課或讀書。長期惡性循環下，成績欠佳是必然的。上述症狀在學齡前就已存在，但因年紀小對專注力的需求不大，因此會被忽略。 致病原因是由於腦內的障礙 　　此疾病成因非孩子的個性不好，也非父母管教不當所引起的，也不缺乏動機學習，主要病源是在大腦得額葉及基底核部份，多巴胺（Dopamine）神經傳導系統的活性發生障礙而引發此病。為何此部位會出狀況？原因尚無法確定，但不少研究報告指向此病有遺傳傾向、或生產時腦部損傷、或母親在個案懷孕時，可能服用藥物，或抽煙酗酒的影響，也可能是幼兒期有腦傷或腦部病變等等。總而言之，它是一種大腦的生理性疾病。要協助病童，父母週遭人士對此要有深刻的基本認識，否則錯怪子女，是無法真正協助他們。 詳盡的評估去確定診斷 　　目前並無一種問卷、測驗或檢驗能百分之百正確地診斷此病，故需要靠精神科醫師進行會談評估來做診斷。會談時，最熟悉病童的家長需陪同且要提供詳盡資料，若有老師客觀觀察資料補充更佳。臨床上，常常會參考一些問卷、注意力或智力測試的結果。其中智力測驗之資料有很高的參考價值。在評估時，醫師會詢問家長提供個案發展史，平日學習、行為表現、學業成就、情緒變化、身體疾病，以及家人或人際互動來做診斷，同時藉與病人會談進一步觀察，且排除發展遲緩、憂鬱、焦慮，或其他的精神疾病，因為這些疾病也會導致注意力欠佳，但各種精神疾病各有其特徵，訓練有素的精神專科醫師區辨這些疾病是有其專業技巧的，也不困難。另外，若能考慮一些外在環境因素、如親子或師生不良互動，或個案缺乏讀書動機或興趣。問題的持續時間往往也能供鑑別診斷之參考。 治療有原則，藥物不可廢 　　由於是生理疾病，因此藥物治療仍是首選的治療方式。尤其是有嚴重功課不佳的個案，更是需要。這類藥物使用在ADD已有40~50年的歷史，60%的個案效果不錯，則副作用少。最近美國國家精神衛生院領導下，一個龐大多年的研究報告去年出爐，也更確立這些藥物效果，且藥物療效較行為治療為佳。副作用（胃口差）少，有不少的研究皆報告此藥對身體成長無不良的作用也不會藥物成癮。故只要在醫師定期診療之下，父母無須擔心。此藥機制在於可加強腦內神經傳導的作用，暫時地讓腦部的注意力及認知功能獲得改善。也因此學習就可加速且成效佳。學習當然就不再是痛苦的工作，可以比較輕鬆快樂的學習，再加上父母的鼓勵與指導，慢慢會恢復信心的。 　　父母的觀念也會影響子女的想法，若父母對藥物抱持正面的觀感，孩子的配合會提高，目前外國已發展出較長效的同成分藥品，可以解決病童中午在學校忘記或抗拒服藥的情形，若能儘早引進國內，對他們及家長是莫大福音。不少學生需要服用到青少年或成年以後，因為有不少個案仍會受到不專注或相關問題的困擾。 父母師長協助、學習成效加倍 　　藥物治療是ADD改善之基石，但若父母或老師能掌握指導或互動技巧，成效更好，下列有幾個重點提供父母參考： （一） 協助子女在讀書或工作時，要作事先的規劃與安排。經由這個安排過程的體驗，可養成子女組織及計劃的能力。 （二） 在規劃時要把握具體、簡單及結構化的原則。例如將作功課規劃為先寫習作二十分，休息十五分、再算算數三十分，然後找資料二十分，休息二十分、寫作文……，每次規劃好，就要寫下來，以供其不時之參考。 （三） 做功課時，桌面上要減少不必要的擺設、書本、物品或聲音。 （四） 儘量陪伴或定時監督其做功課，必要時請家教或入安親班。 （五） 養成文具用品要定點存放，用完要歸位的管理習慣，減少做事時須尋找的困擾，且減少親子衝突。 （六） 父母要保持好心情，少咒罵子女，特別忌諱情緒化字眼。 （七） 善用幽默或鼓勵、褒獎來化解子女的拖拉或不佳的行為。 （八） 越早治療（小學低年級就開始），ADD不良的後遺症會越少，治療成效越佳。 （九） 發掘子女的優勢，因勢利導，小孩更有成就感。 （十） 培養子女的社交技巧，改善人緣。 　　這類子女不若其他兩型ADHD衝動或過動，因此自控力很好，但相反的是較內向與易焦慮，父母也需要了解其情緒反應，不要期望高，否則造成子女壓力，甚至引發懼學或拒學症，就得不償失。若有合併學習障礙或智力不足時，資源教育或特教就有需要。 　總而言之，父母對ADHD之疾病要有正確觀念，它是種腦部疾病，並非個性壞，也非父母管教不當所引起。除非是很輕度的個案，長期藥物治療是極重要的，會讓其他的協助有加成事半功倍之功效。父母們一定要用智慧，敏銳地觀察子女的需要，掌握協助的技巧，適度的督導與指導，再運用耐心、寬容與體諒協助他們。若如此，子女依然可以快樂地學習，對自己及周遭會充滿自信與安全感，慢慢地，當度過就學的階段，一方面大腦功能獲得部分改善，一方面社會對專注力或認知的要求相對減少，雖不一定有很高的學歷或職業，只要品行良好、個性樂觀，仍然有很多的工作適合他們，所以父母也要保持信心與樂觀。 ＡＤＨＤ三亞型之比較 類　　型 ADHD-注意力不足型（ADD） ADHD過動衝動型 ADHD綜合型 性別分布 男=女 或 女>男 男 > 女 男 > 女 症狀被察覺年齡 小學中高年級以後 學齡前或小學低年級 學齡前或小學低年級 臨床表現：注意力不集中 ＋＋∼＋＋＋ －或＋ ＋＋＋ 活動量高 － ＋＋ ＋＋ 行動衝動 － ＋＋ ＋＋或＋＋＋ 課業問題 ＋＋＋ －或＋ ＋＋＋ 行為問題 － ＋＋ ＋＋＋ 人際問題 較疏離 衝突多 衝突多 智　　能 正常或偏低 正　常 正常或偏低 合併學習障礙症 ＋＋ －或＋ －或＋ 自信心低、內向 ＋＋＋ － － 對中樞神經興奮劑之療效 ＋＋ ＋＋ ＋＋ 發病年齡 ７歲前 ７歲前 ７歲前 （上表"＋"代表閥值較高） 備註：（以下為一般典型之過動兒現象，內容取自於台北榮總精神科網站） 什麼叫做過動兒？ 就學理上來說，"過動兒"正式的名稱為"　注意力欠缺過動障礙　" 　(Attention Deficit/ Hyperactivity Disorder, ADHD)。主要的問題表現在三個層 面；注意力不易集中、活動量過多、行為衝動。其臨床表現包括有： 注意力不集中： 　　　無法集中注意力去完成一件工作或遊戲；外界一有什麼聲音或刺激，馬上就被轉移；與他們面對面講話時，常讓人有一種感覺「他好像並沒有在聽。」雖然也可以與同年齡的小朋友一起玩，大多偏向動態性的遊戲，而且常會去干擾他人使遊戲沒有辦法繼續，對於靜態的遊戲更是無法完成，做功課或遊戲時比較不能注意到細節或常因粗心大意而做錯，而且不能從頭做到尾，對於需要持久集中精神的事如做作業，會逃避或拒絕去做；工作或活動所需的東西，不知放在那裏，嚴重的甚至連每天常規的事也都會忘記。 活動量過多: 　　　在學齡前，大部份的人對他們的評語多是「活潑、好動」，「調皮搗蛋」。常常看到的是沒有辦法好好地坐在椅子上，不是動手動腳，扭動身體，就是坐立不安，上課時離開座位。跑來跑去，跳上跳下；靜不下來，不能從事靜態活動，有的話很多。 行為衝動： 　　　常還未聽完問題就回答，常打斷別人的談話或活動，不能乖乖得排隊等 候。突然出手碰人，未經他人同意， 擅自拿取他人物品，不管是否危險，他 想做就做。不是每一位過動兒都有以上所有症狀。有些孩子的表現以注意力不 集中為主，有些則是以活動量多及衝動為主，有些則是同時合併以上三種特性。這些症狀在七歲之前，就已存在，而且會對學業、工作及人際關係上造成不良影響。 （家長致言： 　　　因發現周遭的注意力不集中的孩子及具過動傾向的孩子隨著文明的進步比率也愈來愈提高，若父母沒有早日發現，常會擔誤孩子的治療及學習黃金時期，也會影響週遭的共同學習的朋友，故特地向台北榮總陳主任邀稿，陳主任也熱心地為我們寫下此篇文章；希望家長若發現孩子有上述的傾向，都能提早就醫，不要逃避，因為說不定您的孩子會上課不專心，反而是資優問題導致，因孩子若感覺我已會了，老師教得好簡單，也很容易分心；所以仔細地觀察，帶孩子去兒童心理衛生相關科別檢查，反而可以讓我們的孩子更適性發展，達到事半功倍的效果。）

集中注意力14法

2009年02月08日
公開
62

在美國，10歲以下的兒童中有6％∼10％患有「過動症」。這是指一種過量的、無法自控的活動。症狀常常表現為精力分散、多動、注意力集中時間短。一個患有「過動症」的兒童不能安靜地坐在椅子上或放慢動作的節奏。 　　真正的過動症是大腦神經的紊亂，可以由兒科醫生來治療。過度的緊張可以引發或增強孩子的過動症。 　　過動症的孩子除了多動之外，還會有其他問題。首先，由於受到同齡人的排斥，他會產生一些心理方面的問題。他的過分緊張，過剩的能量不但會惹惱成年人，而且也會使同齡朋友離開自己。他很快會覺得自己不如別人，很快就會失去自尊。第二，在校期間他很可能在學習方面存在問題。他的注意時間非常短，很難坐在座位上集中精力聽課，這樣他就會影響和干擾他人，甚至會給別的孩子帶來傷害。 解決的方法有什麼?下面是一位專門研究「過動症」兒童的美國醫生杜博士對父母的一些有用的建議： 1、堅持執行始終如一的規章和紀律。 2、保持自己的聲音平靜緩慢。孩子做了錯事，你生氣是正常的，但也是可以控制的。 3、預料到孩子可能會出麻煩，並做好準備；在麻煩到來時，努力使自己的情緒保持冷靜。 4、對任何積極的行為給予承認，作出反應，哪怕是很小的行為；如果你不帶成見，有意尋找孩子身上好的東西，你會找到一些的。 5、避免經常使用表示否定態度的語言，如「不許」、「停止」、「不」。 6、把孩子的壞毛病同孩子本身區分開來。比如，可以和孩子說：「我喜歡你，但我不喜歡你不聽話。」 7、給孩子制定一個非常清楚的作息表，規定好起床、就餐、玩耍、看電視和就寢的時間表。要遵守時間安排，但當孩子出現不遵守時間的現象時，也要靈活處理。過一段時間後，你的作息安排將成為孩子自己的習慣。 8、當你教他新東西時，要有耐心，解釋要簡短、清楚，要常常重複你的要求。 9、爭取在房間內為孩子留出一塊自己的空間，避免用鮮艷強烈的色調裝飾，保持房間儉樸整潔。把書桌擺放在空空的牆下，使它遠離干擾，這有利於孩子的注意力集中。 10、一次只做一件事。把玩具存放在帶蓋的盒子裡。一次只能給他一件玩具。如果孩子在畫畫或在讀書，你要關上收音機或電視，多重的刺激會使他不能精神專注。 11、給孩子一定的責任，這在成長過程中是至關重要的。交給他的任務應該是他力所能及的。他一旦完成了任務，即使完成得不理想，也要給予承認和表揚。 12、每次只允許一個朋友來家玩，你應該負責監管他們的活動。 13、切忌可憐、嘲諷或過分地放縱孩子，也不要被孩子嚇倒。他最終是會學乖的。 14、同孩子的老師一起交流對孩子有益的教育方式。