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長庚兒童醫院兒童外科主任 張北葉 現在讓我們一起來認識嬰幼兒的包皮，之後，您將會很肯定的找到了答案。到底嬰幼兒是否需要割包皮？ 從嬰兒外生殖器的前半部可看到陰莖、龜頭和兩者之間的冠狀溝。而整個生殖器是由一層完整的皮膚包住，其中蓋住龜頭部份的皮膚就稱作〝包皮〞。 包皮有兩層，外層是皮膚的一部份，內層則是一層黏膜層，有點類似口腔內的粘膜。 出生前，包皮和龜頭是由相同的組織結合在一起，它門是完全在一起的發育的組織，也就是說：它們有共同的麟狀表皮細胞。所以包皮內層是和龜頭合為一體，不可分離的。不像成人包皮內層和龜頭是可輕易完全分開。經過一段時間，包皮內層及龜頭表面都開始剝落一些細胞，其實這種表面細胞剝落的現象終其一生都在發生，只是嬰幼兒時期比較特別。因為這些剝脫細胞一直留在一個密閉相黏的空間內，無法脫離，經常積在一起，就結合成一種乳白色的脂狀物，潛在包皮和龜頭之間縫隙內，俗稱嬰兒的包皮垢。這些白色脂狀物是完全潔淨無菌的，它會逐漸擴大並撐開包皮開口處，藉著清洗而流出去了。 由許多不同方向的包皮垢會撐開包皮和龜頭的間隙，逐漸地，整個包皮就能完全與龜頭分開。這個過程由3歲開始最明顯，到了青春期就有95%，以上的男孩完成此一成長過程。之後包皮就有一種回縮現象，此現象會將原本包在龜頭的皮膚向腹部拉回。事實上，陰莖有時勃起也會加速這種回縮作用。根據台灣的國小學童調查得知：三年級以前只有40%的小朋友包皮和龜頭完全分開，此後分離率大增，到了六年級分離率已達80%，但最後並不是每個人都會露出龜頭。 出生嬰兒的龜頭非常細嫩，容易被尿液及大便刺激，包皮就是用來保護龜頭的。如再出生時就割包皮，有時裸露的龜頭會受刺激而變紅腫，尤其是尿道開口處最易受到傷害，甚至引起小小的潰瘍，以後會造成尿道口狹窄。因此，如果不是基於宗教理由，目前是不建議出生嬰兒割包皮的。 包皮不是多餘而會惹麻煩的皮膚。它不會製造污垢，也不會限制龜頭生長，它只是保護龜頭而已。所以，最好的處理態度是：1.包皮炎或龜頭炎，必先處理發炎，等急性期過後才能手術。2.包皮的開口過小，當便溺時包皮會出現球狀膨起，尿液解完後仍會慢慢滴出，此時可以手術割除。3.有時包皮回縮到冠狀溝後方時，卡得太緊而無法拉回到原來的位置，因而充血形成一個腫環，很容易造成潰瘍，此時要在麻醉下立刻將包皮復位並等消腫後早期割除。4.如果包皮過長造成反覆的局部刺激，且因便溺後殘餘的尿蓄積在包皮內，經常感到不舒服之情況時，宜將包皮退出清洗保持清潔，等青春期之後再進行包皮環狀切割術即可。 小寶的包皮要割嗎？ 長庚醫院小兒外科醫師 ◎張北葉 小嘟嘟最近每次小便都要很用力，醫師看了說是因為出生時就割包皮，造成的尿道口狹窄。 小強生下來包皮就太長，包皮沒法翻出清洗內部。 小國國被發現包皮太長且常常會紅腫，而在看診時醫師說是出生沒有割包皮引起發炎。 到底嬰幼兒適不適合割包皮？要不要割？什麼時候才需要手術？這是困擾父母親相當多的問題。 包皮是保護龜頭的 包皮的作用是保護龜頭的。想像一下，原始人在草原上跑，樹上及溪邊活動如果沒有包皮保護龜頭不慎被草或樹枝割傷是會大量流血的。因此原始人類是到成年都不宜割包皮的。嬰兒時期包皮是完全粘貼在龜頭上無法分開。包皮完美包住龜頭並且延伸到龜頭外；包皮的開口也很小。這樣的結構才能完全保護龜頭。成年以後生殖的功能彰顯出來，性交過程，如果龜頭露出就能直接射精到子宮頸。因此包皮在以下幾個因素逐漸由嬰兒期的全包，到成人期可以自由伸縮，露出龜頭。 1. 男性荷爾蒙的分泌是主要因素，它使包皮與龜頭粘連處鬆開。 2. 我們看圖二就可以瞭解，一般包皮內層及龜頭表面終其一生會剝落一些細胞，但只在嬰幼兒期比較特別，它會一直留在一個密閉相黏的空間內，經常堆積在一起，就合成一種白色脂狀物，潛在包皮與龜頭之間的縫隙內，俗稱包皮垢，它是完全潔淨無菌並會逐漸擴大，幾個月後撐開包皮開口處，藉著清洗而流出去了。 3. 幼兒在2歲以後自然勃起的現象就常常發生，尤其是夜晚近天明時常有勃起現象，使包皮常向後退開，這也是包皮逐漸與龜頭分離的主要原因之一。 我們根據台灣的國小學童調查得知：三年級以前只有四成的小朋友包皮和龜頭完全分開，此後分離率大增，到了六年級已有八成的小朋友會完全分開，到了青春期就有九十五％以上的男孩完成此一成長過程，但最後不是每個人都會露出龜頭。由以上敘述可以知道嬰幼兒包皮是完全保護龜頭的，就像香蕉皮是貼住香蕉。它不須要剝開清洗，只有香蕉皮剝開後我們才不能保證香蕉的清潔。所以成人的包皮如果仍然蓋住龜頭，小便後難以完全避免在包皮及龜頭之間留下尿垢。因此須要每天退下包皮清洗龜頭溝。 出生嬰兒的龜頭非常細嫩，容易被尿液及大便刺激，包皮就是用來保護龜頭，如在出生時就割包皮，有時裸露的龜頭會受刺激而變紅腫，尤其是尿道開口處最容易受到傷害，甚至引起小小的潰瘍，以後會造成尿道口狹窄，因此如果不是基於宗教理由，目前並不建議出生嬰兒割包皮。 什麼狀況要施行包皮手術 包皮不是多餘而會惹麻煩的皮膚，它不會製造污垢，也不會限制龜頭生長，它只是保護龜頭而已，只有下列情況才須於兒童期施行包皮手術： 1. 包皮炎或龜頭炎：必先處理發炎，等急性期過後才能手術。 1.不過有時幼兒紅腫疼痛不是發炎。而是局部包皮和龜頭因勃起或外力造成分離引起的。表現分離時龜頭失去一層細胞好像燙傷，水泡破掉時真皮露出一樣的紅腫疼痛。所以要區分幼兒的「發炎」是真的細菌感染或是局部剝離造成，就必須找醫師看。 2. 包皮的開口過小，當便溺時包皮會出現球狀膨起，尿液解完後仍會慢慢滴出，此時手術可以減少泌尿道感染機會。 3. 有時包皮回縮到龜頭溝後方，卡得太緊而無法拉回到原來的位置，因而充血，形成一個腫環，很容易造成潰瘍，此時要在麻醉下立刻將包皮復位，並等消腫後早期割除。 何時最適合割包皮？ 割包皮是人類自古以來最早，最常見的手術。現代人靠包皮保護已經失去其意義。因此包皮和龜頭能完全剝離後割包皮就是個人自由選擇了。在此之前割包皮還要將粘連部位用力剝開造成龜頭破皮，雙重痛苦。所以最合適的年齡是青春期發育以後，局部麻醉下施行手術。手術後就不致在包皮內留下尿垢。嬰幼兒割包皮不但全身麻醉，手術腫大程度一倍於成人，就像成人割包皮之外再被燙傷一樣的痛苦。 如何照顧幼兒小雞雞 如果瞭解以上說明，就知道以下照顧的要點： 1. 幼兒不須要剝開包皮清洗，他們是完全乾淨的。 2. 小便疼痛，不一定是發炎，吃止痛藥2~3天就好。只有紅腫、留膿液才一定是發炎了。 3. 包皮在成長過程是會自然退縮，一旦部份分離就要清洗了。 再談包皮手術 要不要割包皮是一個令父母困惑的問題，許多年前，各大醫院都在嬰兒出生時詢問媽媽是否要割包皮，最近就很少會有醫師建議嬰兒割包皮，因為隨醫學的進步而逐漸瞭解，割包皮其實是沒有必要的。要瞭解這個問題就必須先瞭解大人與小孩的包皮在生理及構造上的不同。 一般而言，幾乎所有的爸爸都不記得自己在幼兒時期的包皮狀況，也一直認為兒子的包皮及陰莖是大人構造的縮小版。事實上，大人的包皮只是覆蓋在龜頭上的皮瓣，可以推開清洗，而小孩的包皮內層嫩皮是完全黏連在龜頭的表皮上，兩者之間完全無空隙，這種構造是為了保護嬰兒細嫩的龜頭，不受細菌及尿液的侵犯。我曾經做過國小學童的調查，發現在四年級學生中，有百分之四十的人龜頭已成熟，和包皮分離，可以褪開清洗。六年級學生則有百分之八十的人，龜頭和包皮分離，換言之，包皮和龜頭要在青春期開始時才進行分離現象，如果明白這個過程就知道小學以前絕大多數的幼兒是無法看到龜頭且褪不開，這才是正常的。大多數的父母仍然會有以下幾點錯誤的觀念： 1. 認為包皮除了保護外，沒有其它功能 2. 包皮給人的印象只是麻煩，且容易藏污納垢。 3. 甚至有些人還會懷疑，包皮會妨礙龜頭的發育而認為是累贅，不如趁早割除，較有利於清洗和發育。 以上觀念並不被醫學界所認同，近年來，美國小兒科醫學會告誡，沒有必要條件就不應該割包皮。 此外一般家長的困惑以及要求開刀的理由，無非下列幾種情形： 1. 我兒子的包皮太長，超過龜頭：其實百分之九十的男孩都是這樣，當長大以後，包皮不一定會過長。 2. 兒子常覺得癢，會去抓小雞雞：三歲以後男孩逐漸進入性蕾期，會開始玩弄它，此時不必嚴禁這種行為，大約進入小學就會改善。 3. 他的包皮內有一個白色的腫塊：這就是我們俗稱的包皮垢，因為包皮內層嫩皮和龜頭表皮都會有分泌物或剝落的細胞會聚集成小白粒，像瓜子一樣，有時引起發癢，這個小腫塊最後會衝出來，像牙膏或白色起司一樣，接著這部份包皮與龜頭就分離了，不須手術清除。 4. 包皮開口常常紅腫，小便會痛：包皮真正發炎時整個陰莖都會腫大，有時由包皮開口分泌膿水。但一般清洗時被不慎剝開，或是夜間勃起將龜頭及包皮黏合處撕裂，造成小便疼痛，此時清洗乾淨擦一些消炎藥膏，三天就會好了。 以上現象，不必手術，可以等到青春期發育完全，由孩子自行決定是否要割除包皮。 為何我不主張兒童時期割包皮，其原因有： 1. 避免全身麻醉：兒童割包皮非常疼痛，必須全身麻醉，長大只須局部麻醉，可以減少不必要的危險性。 2. 減少疼痛：兒童期龜頭尚未與包皮分離，此時割包皮，須將嫩皮和龜頭剝離，這個動作使包皮表層失去黏膜，就像燙傷起水泡後，外皮脫落，留下失去表皮的真皮層一樣。須要經過結痂期及新生表皮層的過程，三週才會痊癒，青春期以後，包皮已自然和龜頭表面分離，那麼手術傷口就只有在縫線處，幾天就不太痛，七天即可完全癒合了，換言之，兒童期要多痛兩週，而整個龜頭像燙傷一樣的劇痛，實在不值得。 3. 避免設計不良：兒童的陰莖尚未發育完全，包皮要留下多長，才是合適，有時不易準確設計，長大時才能量身切割、縫合，當然比較合適。 不過，還是有些情形，是必須在兒童期施行包皮手術的： 1. 經常尿路發炎：但經過檢查，腎臟、膀胱都很正常，此時發現包皮開口極小，就應割包皮，以免再次感染。 2. 包皮不足：這是一個難以瞭解的情形，包皮不足的幼兒是無法看到龜頭，包皮整個包住陰莖，但外表看來陰莖極短小，像似金字塔狀，尖尖的包皮開口只有部份龜頭突出身體外面，大部份陰莖埋在脂肪層內。家長常以為包莖，請醫師割包皮。 3. 經常包皮發炎：約有百分之七的小孩會發生一次以上的包皮炎，此時整個陰莖紅腫，開口流膿，經過治療後，只要常常褪開清洗包皮開口即可，如果反覆發炎就要割包皮了。 4. 小便時包皮先形成小水球，然後才尿出來：這是包皮開口太小，小便不能直線解出。尿液先將包皮和龜頭之間充滿，才向外射出，這類兒童的包皮與龜頭早就分離，但包皮開口太小，無法清理，有引起尿路感染的機會，因此及早手術，可以解決清洗問題，並預防感染。 綜觀上述，我們可以藉著瞭解包皮正常構造去判斷該不該施行手術治療，但更重要的是，為人父母還須要學習去照顧寶寶的包皮。提供以下幾點做為參考： 1. 不宜人為褪開包皮：包皮黏連龜頭才是最完美的保護，因為它是完全無菌且不必清洗，許多父親以為自己的構造正常，兒子不能剝開會藏垢，應該褪開清洗，那就大錯特錯。褪開後會引起剝離疼痛，又須要每日清洗，如此一來既麻煩又多此一舉。 2. 不必禁止幼兒玩弄包皮：此時不是包皮過長而引起痛癢，而是自然生理發育，只要不摩擦破皮即可。 3. 注意清潔：進入小學，兒童逐漸有包皮褪離現象，此時只要褪到自然分離處清洗即可 不必急於洗到整個龜頭溝，但也應該指導清洗包皮內部的工作了。 如果完全明白包皮正常構造及生理，你仍然還相信要及早割包皮，那就真的對不起兒子了！！
－季節變化，兒童如何避免肺炎鏈球菌之威脅 認識肺炎鏈球菌 甚麼是 肺炎鏈球菌 ？ 一般稱為肺炎雙球菌或球菌 ，是一種 革蘭氏陽性的雙球菌或鏈球菌 。 這種病菌常潛伏在人類鼻腔內，一旦感冒或是免疫力降低，快速複製的肺炎 鏈球菌就可能從呼吸道或血液入侵，輕微的引起中耳炎、鼻竇炎等，嚴重則會造成肺炎、敗血症、腦膜炎，造成生命危險。 兩歲以下的嬰幼兒 因沒有免疫及保護效益 ，特別容易受到肺炎鏈球菌的感染。世界上約有 一百萬小於5歲的兒童死於肺炎鏈球菌感染，主要死因多是肺炎 肺炎鏈球菌 具多重抗藥性是世界上最毒細菌之一 肺炎鏈球菌引發的相關疾病是全球孩童健康的一大威脅，輕微的引起中耳炎、鼻竇炎等，嚴重則會造成肺炎、敗血症、腦膜炎，甚至造成生命危險。 如果您有相關疫苗或疾病的問題， 請詢問您的醫師或相關醫護人員。 肺炎鏈球菌感染途徑 一、 幼童鼻咽腔帶有肺炎鏈球菌，當免疫力減低時，細菌就從呼吸道或血液侵襲器官，引發兒童中耳炎、敗血症、 菌血症、 肺炎及腦膜炎。 二、 飛沫傳染 -肺炎鏈球菌會經過咳嗽、打噴嚏時，從口部或鼻子發出的飛沫，或接觸 受感染飛沫污染的物品傳播。 肺炎鏈球菌感染引發之疾病 一、 侵入性疾病：腦膜炎、菌血症 /敗血症和肺炎等。 1. 死亡率: 肺炎(5-7%)、菌血症/敗血症(20%)、腦膜炎(30%)。 2. 後遺症: 部分兒童痊癒後仍有如痙攣、癲癇、智障、聽力障礙等終身後遺症。 二、 非侵入性疾病： 1. 菌血症：在美國，每年約會有1萬3千個兒童罹患肺炎鏈球菌菌血症。 嚴重者也會導致腦膜炎及敗血症 2. 細菌如果持續滋生、感染身體其他部位就會引發其他病症； 如：蜂窩性組織炎、骨髓炎、關節炎、氣管炎、中耳炎等。 3. 最常導致兒童急性中耳炎，會引起兒童發燒、疼痛、甚至聽力障礙。 為何兒童最常罹患肺炎鏈球菌疾病 一、 兩歲以下的嬰幼兒是感染肺炎鏈球菌的高危險群。尤其是天生免疫力差或有潛在性疾病的兒童，一旦感染，即時給予適量有效抗生素，仍不能完全避免造成聽障、腦部受損、甚至死亡等的後遺症。 二、 肺炎鏈球菌疾病可以在一年中任何時段發生，但是感染在冬天和春天似乎是比較常見。 三、 由於肺炎鏈球菌是經由飛沫傳染，兒童或人多的處所（如托兒所、安親班、幼稚園)也會增加感染的危險性。 疫苗接種是最經濟有效的預防感染方式 現在，兒童肺炎鏈球菌疫苗已經上市， 可以保護嬰幼兒免於感染肺炎鏈球菌，導致如腦膜炎、菌血症等的侵入性肺炎鏈球菌疾病。 世界衛生組織及加拿大、英國、澳洲、紐西蘭、比利時、德國及美國等皆已建議注射兒童肺炎鏈球菌疫苗，在美國及澳洲是全面免費接種。 專家建議接種兒童肺炎鏈球菌疫苗之主要原因 一、 肺炎鏈球菌 是世界上最毒細菌之一 ，不僅會引發 侵入性及非侵入性疾病 ，造成聽障、腦部受損等後遺症、甚至死亡。 二、 肺炎鏈球菌 具多重抗藥性 - 長期廣泛地使用抗生素後，肺炎鏈球菌逐漸產生抗藥性，造成 多重抗藥性菌株的迅速襲擊 ，逐漸形成難以收拾的局面。 三、 疫苗接種不僅可增加免疫力、降低發病、減輕症狀及併發症發生，更有助於 細菌抗藥性的控制。
