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氣性腸桿菌 (Enterobacter aerogenes)

2008年08月23日
公開
7

氣性腸桿菌 (Enterobacter aerogenes) 感染抗藥性細菌患者的死亡率是否比較高？ 轉貼自http://www.nics.org.tw/old_nics/magazine/15/06/15-6-5.htm 前　言 自從青黴素問世以來，抗藥性細菌(antibiotic-resistant bacteria)的出現就成為醫師揮之不去的夢魘，也是現今世界各地院內感染(nosocomial infection)主要的元兇。當各級醫師們在面對這類細菌造成的感染時，常會想到一個問題：抗藥性細菌是否比較毒？也就是說，病人感染抗藥性細菌後，其死亡率(mortality rate)是否比感染非抗藥性細菌者高？這個問題多年來經過許多人的研究，似乎還沒有得到確定的結論。 常見的抗藥性細菌 臨床上使用抗生素治療感染症已有將近百年的歷史，在天擇壓力(selection pressure)下，現在幾乎各類的細菌都已演化出抗藥性的菌株。目前臨床上較常見的抗藥性細菌，包括革蘭氏陽性菌(gram-positive bacteria)的葡萄球菌(Staphylococcus)、鏈球菌(Streptococcus)、腸球菌(Enterococcus)等；革蘭氏陰性菌(gram-negative bacteria)的大腸桿菌(E. coli)、克雷白氏肺炎桿菌(Klebsilla pneumoniae)、綠膿桿菌(Pseudomonas aeruginosa)等 另外如廣效性乙內醯胺酉每(extended-spectrum ~lactamases; ESBL)的產生，也已經是一個全球性的問題。 抗藥性細菌造成的院內感染，最常發生於加護病房(intensive care unit, ICU)內的患者身上，而下列因素和這類感染的發生有比較直接的關係[1]：近期有使用抗生素、曾經或正在使用類固醇、長期依賴呼吸器、長期住院或多次進出醫院、肝功能不良、身上有多種侵襲性裝置等。根據在歐洲所作的多國調查顯示[2]，ICU內的院內感染發生率高達20%，其中60%-70%的致病菌種為抗藥性菌種。肺部是主要的感染部位，抗藥性金黃色葡萄球菌(methicillin-resistant Staphylococcus aureus; MRSA)及不動桿菌(Acinetobacter spp.)則是主要的肺部感染致病菌。其中MRSA也是目前院內感染最常見的抗藥性細菌，約佔52.3%ICU內院內感染致病菌的數目。而社區型MRSA的感染，也已經成為目前新興的重要抗藥性問題之一。由於MRSA院內感染的廣泛存在，因此常被用來作為比較抗藥性細菌感染及非抗藥性細菌感染患者死亡率的研究素材。 文獻回顧：關於MRSA 不論是MRSA或是非抗藥性金黃色葡萄球菌(methicillin-sensitive Staphylococcus aureus; MSSA)，它們都帶有數種毒力因子(virulence factors)[3]，包括吸附分子(adhesion molecules)、細胞壁酉每聚糖(cell wall peptidoglycan)、細胞外酵素、細胞外毒素等，體外(in vitro)實驗顯示，MRSA和MSSA兩者的毒力並無差別，但體內(in vivo)實驗的結果卻很分歧。Melzer等人收集了815位MRSA院內感染菌血症的病例加以分析[3]，其中382位是MRSA感染的患者，433位是MSSA感染的患者。其中MRSA感染的患者年齡較大，較遲開始使用適當的抗生素。但是修正包括年齡、感染部位等因素之後，統計結果仍然顯示感染MRSA的患者有較高的死亡率。Cosgrove等人以文獻回顧的方式[4]，整理分析1980年至2000年有關於MRSA及MSSA菌血症患者死亡率的文章，其中雖然有77.4%的研究顯示MRSA的感染不會增加患者死亡 率，但是將所有的研究結果合併探討，並修正包括疾病嚴重度、感染源、延遲使用適當抗生素等因素 後，也得到類似的結果，亦即菌血症患者比MSSA菌血症患者有較高的死亡率。但是由Harbarth等人在瑞士所做的研究[5]，收集145位MSSA菌血症患者及39位MRSA菌血症患者，比較二者之間的死亡率。修正年齡及血液感染前之住院時間等因素後，卻顯示二者間之死亡率並沒有顯著之統計上差異。Sariano等人在分析比較了908個金黃色葡萄球菌菌血症的事件[6]，修正病患年齡、性別、潛在疾病(underlying diseases)、休克、感染源、不適當治療等因素之後，也得到類似的結果。 文獻回顧：關於其他菌種 至於以其它種類細菌所作的類似研究，一樣得到分歧的結果。Gleason等人以手術後感染革蘭氏陽性菌(包括Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Enterococcus faecalis, Enterococcus faecium)患者為對象[7]，比較抗藥性細菌感染患者及非抗藥性細菌感染患者間之死亡率，結果顯示 抗藥性細菌感染患者死亡率較高。Blot等人以嚴重病患(critically ill patients)為對象[8]，所做的研究顯示，MRSA感染患者在30天死亡率及住院死亡率都較MSSA感染患者高，並有顯著之統計上意義。當研究對象仍為嚴重病患，但是卻為gram-negative bacteremia患者時[9]，抗藥性細菌感染患者的死亡率並沒有比非抗藥性細 菌感染患者的死亡率高。也就是說，當比較antibiotic-resistant gram-negative bacteria的感染和MRSA的感染，所得到的結果並不相同。Peres-Bota等人也以嚴重病患得到院內感染的患者為研究對象[1]，比較抗藥性細菌(包括Enterobacter aerogenes, MRSA, Enterobacter cloacae)及非抗藥性細菌(包括Enterobacter spp., MSSA, Protus mirabilis)感染患者之間的死亡率，結果顯示二者之間並無顯著的差異。 結果分析 綜合以上的研究結果，我們可以了解，不論是gram-positive bacteria或是gram-negative bacteria，抗藥性細菌造成的感染是否會導致患者有較高的死亡率，亦即抗藥性細菌是否有較強的毒力，這個問題目前並沒有確切的答案。而細菌毒力的強弱是否可以單獨以患者死亡率來表示，可能也是一個值得討論的議題，因為患者死亡是多種因素造成的結果，而且每位患者身上，都有許多不同的因素存在，是否可以單純劃分成兩組進行比較，本來就有許多爭議。但是有關於體內細菌毒力的檢測，並沒有公認的標準，動物實驗所得到的數據(例如將純化後的細菌毒素，以不同毒素濃度接種老鼠之後，計算可將半數老鼠殺死的毒素濃度，即半數致死劑量,LD50)，並無法真實反映感染病人實際的狀況，只有純化的毒素(例如肉毒桿菌毒素)，可以使用類似的方式去作比較。而且體外的培養環境和患者體內環境完全不同，細菌在兩種環境下生長，一定會有不同的表現。因此臨床上以患者死亡率作為細菌毒力比較的依據，可能是目前勉強可行的方式。但是在做資料統計研究時，須考量各種可能影響結果的因素，小心 判讀各項相關資料，避免被有誤差的數據誤導。 感染抗藥性細菌的患者死亡率較高的可能原因，除了細菌毒力可能較強外，也要考慮以下的可能原因 [1,3-9]：(1)適當抗生素的使用時間是否有延遲。前述的許多文章中，確有存在這種情況。可能的解釋是開始使用經驗性抗生素治療(empirical antibiotics treatment)時，基於成本考量、醫師經驗、或是醫院政策，並未涵蓋抗藥性細菌。當培養結果出來或是病人病況改變時，才更改使用中的抗生素，造成使用時間的延遲。(2)抗藥性細菌的感染較不易得到確切而即時的診斷。有許多研究顯示，年齡較大、潛在疾病較多、病況較嚴重的患者也較容易有抗藥性細菌的感染。而這類病人受到感染後的臨床症狀，常常並不具有典型表徵，使得醫師在診斷時，增加延誤的機會，間接使得患者死亡率提高。(3)針對抗藥性細菌所使用的抗生素效力較差。以治療MRSA的萬古黴素(vancomycin)為例，其組織穿透力、殺菌力均較治療MSSA的抗生素為差，這是否會導致患者死亡率上升，也應該列入考慮。而且vancomycin有過敏(如造成紅人症候群red-man syndrome)、高腎毒性的特點，臨床醫師在使用時，常會非常謹慎，可能容易有劑量不足或治療時程過短的情形產生，使得血液中的有效濃度下降，更加惡化效力不足的缺陷。(4)抗藥性細菌較難治療。由於對抗藥性細菌具敏感性的抗生素可能有效力較差(如上所述)、取得不易等因素，使得治療上產生困難，增加病患死亡率。 結　論 不論抗藥性細菌的感染是否會造成較高的死亡率，不可否認的是，這類細菌的蔓延，確實形成醫療上極大的挑戰。及早對這類病患做出正確的診斷，並用上正確且足當的抗生素，給予完整的治療療程，是治療上的首要目標。而對多重抗藥性(multi-drug resistance)菌株及泛抗藥性(pan-drug resistance) 菌株的 控管，也是目前院內感染控制工作的重點項目之一。這些抗藥性細菌的出現，不可諱言的和抗生素的不當使用有直接而密切的關係，而在現今的醫療環境下，抗藥性細菌造成的院內感染是否會成為醫療糾紛的要件，值得醫師們提高警覺。相對而言，感染科醫師及感控同仁扮演的角色就非常重要，要持續不斷教育各級醫護同仁，使用適當的抗生素治療抗藥性細菌及非抗藥性細菌造成的感染症，並對 抗藥性細菌感染患者做好感控措施，避免抗藥性細菌無止境的演化，最後造成我們面對感染症時，束手無策、無藥可用的窘境。

想做皇后，應先把丈夫當國王

2008年08月22日
公開
9

想做皇后，應先把丈夫當國王 天下沒有飛不起來的氣球，如果有，只因它沒有「被打氣」；天下沒有教不會的大笨人，如果有，只因他從未「被讚美」！ 讓我們學習多欣賞、多鼓勵別人，使我們的「人緣基金」與日俱增！ 想當皇后，先把丈夫當國王！─拜託，請讓我感覺自己很重要！ 人與人之間的交往、互動，都是基於「平等互惠」的原則，也都希望被尊重、被肯定、被了解，而不喜歡「被忽視」；所以，我們必須注意到別人心中的「最愛」... 曾有一位長得很帥的教授說，他太太長得不漂亮，而且年紀比他還大，在外人看來，兩人並不匹配，但他為什麼還要娶她呢？ 「因為，我太太常誇我，說我很有能力、腦筋很棒、很會理財、做事做得很好、穿衣服很有品味、對人很友善」... 這教授告訴學生說：「我以前的漂亮女朋友常嫌我、說我不好，只有我太太會稱讚我，而我就喜歡這種『被灌迷湯』的感覺！」 的確，我們的另一半、家人、朋友、同事也都正在期待─「讓他感覺自己很重要」，因為人的「自我價值感」，是經由別人的肯定、讚美而來；只要「讓他感覺自己很重要」，對方也會善意地給我們「正面的回饋」啊！ 所以，前些天我故意對太太說：「妳好辛苦噢，坐完月子還要帶兩個小孩，而且，還把小孩帶得那麼聰明、可愛，都那麼像妳！」 未料，我太太一臉嚴肅地說：「你少來，我知道你的計謀，你是不是又想拿錢去買音響了？」哈！ 溝通小站 你會彈鋼琴嗎？可能會！因為任何人都能夠在鋼琴上彈出聲音，即使小貓走過鍵盤，也會發出聲音。 但是，鋼琴「會彈」和「不會彈」、或「彈得好不好」，就有很大的區別。 人際關係也是一樣，「好」和「不好」之間，有極大的區別；但是，人際關係欠佳的人，並不是天生就註定一直如此，其實他只是缺乏經營、訓練不足罷了！ 從學理上來看，人與人之間的交往、互動，都是基於「平等互惠」的原則，也都希望被尊重、被肯定、被了解，而不喜歡「被忽視」。 所以，我們必須注意到別人心中「想要」的東西，也要看到對方最「在意」的東西，那就是──自我尊嚴感─「重視他，讓他覺得自己很重要」。 賽涅卡曾說：「如果想獲得別人喜愛，就得先去喜愛別人。」 的確，當我們先釋放「喜歡對方」的良性訊息時，對方也會「投桃報李」地回應；當我們真誠重視對方時，對方必將「眼睛為之一亮」，進而「心受感動」地善意回應。 所以，我很喜歡西方人的一句話──「想做皇后，應先把丈夫當國王」；意即「如果妳想要當皇后，就必須把老公當成國王一般對待！」

電腦教學總匯

2008年08月21日
公開
8

*電腦教學總匯 http://www.babyhome.com.tw/bbm/bbdir/292 --------------------------------------------------- *你的電腦越來越慢可能是中了廣告軟體的毒...解藥在此 轉貼自http://www.babyhome.com.tw/mboard.php?op=d&sID=164729&bid=7 即使是用 Notorn 或 Pccillin 都無法偵測到 因為廣告軟體通常是使用者下載一些軟體破解檔 或是註冊機軟體時..自己灌進去...... 用了下面軟體 試一試吧 安裝時 有一個選項和語言有關 (((記得把第一個和最後一個共兩個選項打勾))) 安裝完成後,在視窗的上方有個像齒輪的圖,點進去裡面有語言設定 即可更改中文了 ftp://ftp.download.com/pub/win95/utilities/aaw6181.exe (如不能下載,就用flashget下載吧) ps:你在安裝時,會有個選項...很多英文的,要你打勾, 你[第一個]&[最後一個]都要打勾, 最後一個是寫著"chinese......",忘了什了~ 就是要有中文的... 若你沒打勾就移除再重灌吧! 不然進去齒輪那裡會沒法子修改哦~ ok後,進右上角齒輪那裡點進去, 你會看到像"國旗"的東西... 選chinese囉~就ok囉 ---------------------------------------- *分享 ~讓妳家的XP...上網速度變快的祕訣~ 轉貼http://www.babyhome.com.tw/calendar/0,o1de,mid16515,cid1907183.htm 玩家都知道....XP上網的頻寬有保留20%.... 相對的上網的速度就慢了 PS.為何會保留20%...嘿...眾說紛紜啦~ 在還沒有答案前 妳可以這樣做~~ 改完後對電腦沒什麼變化~~不過上網速度會變快ㄛ ^.^ 1.營幕左下方[開始]--->點[執行] 2.開起gpedit.msc 3.出現[電腦設定]--->點[系統管理範本] 4.點[系統管理範本]--->會出現[網路] 5.點[網路]--->可看見[QoS封包排程器] 6.點[QoS封包排程器]--->進去[限制可保留的頻寬] 7.在[限制可保留的頻寬]中可---> 看見[設定]--> 將頻寬限定改為0即大功告成 8.試看看吧~~ PS. 如果妳家沒辦法改 也就是代表妳家有可能是使用正..... 那有可能是要以Administrator帳號來改 也就是以 使用者名稱:[Administrator] 密碼:為xp的電腦系統管理者密碼 方法: 進入控制台---> 點使用者帳戶----> 點變更使用者帳戶:[Administrator] 或以[Administrator]登入 (沒有使用密碼者.可能無法改~~~)---> 登出---> 再又以Administrator帳號登入---> 這樣就可以可以選擇Administrator帳號來改了 ^.^

公幼優先安置聯合評估(口吃事件)

2008年03月28日
公開
4

4/9補記 中午先從幼稚園接叮噹出發 路上發現叮噹居然有口吃傾向..... 令我為之震驚了許久 這一個月以來 我們倆的步調就是緊張.責罵.對立的局面 為的就是要快點入睡.早一點起床~ 但是換來的是我幾乎是失控的情緒與叮噹緊張的恐懼.. 我知道他的口吃是我造成的 我的愛兒竟然被我所殘害 在知道孩童口吃大多數是大人造成的情況之下的我. 居然會重蹈覆轍?? 真的就像是戀情消失般痛苦不堪 每當叮噹對著我用結巴的口吻敘述事情時 我整個身體是酸楚的 內心翻攪不停~甚至都會流下眼淚... 太痛苦了~~這一個星期幾乎是這樣過 我知道我只能製造他歡樂無渝的童年 我不想吾兒像自己的童年一樣有著莫大的陰影 樟樹國小特教老師說也許子祐真的是沒玩夠. 他是一個需要消耗體力.精力的孩子 聽從老師的建議 假日趁著和煦的太陽露臉之際 帶叮噹去樓下廣場騎12吋的腳踏車與打棒球~ 每天4半點坐第一班娃娃車放學 然後又在人行步道廣場騎腳踏車與打棒球 清明假日又連續兩天帶叮噹去國父紀念館餵魚餵鴿子找七里香種子 叮噹喜歡跟小二小五的大哥哥打棒球(真是不可思議) 我們母子倆放慢步調過生活之際 關係也日漸親密 子祐也不太違抗我...睡前比較不會抗拒不睡 早上也很容易起床了!! 我還在繼續努力學習當個放鬆的媽媽 我不願成為吾兒童年的陰影 在此要鄭重感謝星期一早上在汐止國泰醫院一同上課的早療媽媽 妳們在一個鐘頭內簡短但發自內心的鼓勵 是我這一陣子非常有效的強心針 大家的孩子都是需要更多呵護的孩子 而我們也是比一般媽媽更為之辛苦 我們母子雖然比上不足比下有餘 但是~~真的要謝謝妳們的真情相挺.. 以及福利的諮詢與提供 也要謝謝在這網路天空給予我們祝福的朋友 以前我躲在自己給的框框裡 現在我要跟著子祐天天去曬太陽囉~~ 打算拔掉腳踏車上的輔助輪 這個夏天~~要學會騎12吋腳踏車喔!! 還有~~ 感謝廣場上的坪媽與ru ru媽..與世衡媽. 鄰居動力樂高戴老師. 妳們開啟了叮噹心中的一扇窗... 我一直覺得我對這個家沒什麼貢獻 其實已經在小沮喪之中 希望這半年之內吾兒的口吃可以有所改善 我會一直努力~ 子祐:你看見媽媽的改變嗎??